文档介绍：关于护理文书书写规范
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护理文书书写的基本要求
是医疗文书的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
护理文书由于相应栏内。体重单位为公斤（kg），身高单位为（cm），血压单位为毫米汞柱（mmHg)，出入量单位为（ml)。填写时，只需填写数字。
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一、体温单
10）记录大小便以昼夜连续24小时为时间段记录，将前一日24小时大小便情况填写在相应栏内，每隔24小时填写1次。
小便已解用“+”表示，未解用“0”表示，失禁用“*”表示，肾造瘘、膀胱造瘘、导尿等管道引流的尿液仍用“+”表示，若需记录小便量时，用数字记录，计量单位为“ml”。
大便填写次数。未解用“0”，大便失禁、肠瘘，用“*”表示，人工肛门用“☆”表示。
清洁灌肠用“E”表示。“0/E”表示清洁灌肠后未解大便；“1/E”表示清洁灌肠后解大便1次；“1，2/E”表示灌肠前解大便1次，清洁灌肠后解大便2次；“*/E”表示清洁灌肠后解大便3次以上；“2/2E”表示第2次清洁灌肠后解大便2次。
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一、体温单
11）出入量的记录
医嘱记出入水量时，按时间顺序记录在护理记录单上，将24小时总量转记在体温对应日期的相应栏内，每隔24小时填写一次，医嘱当日未满24小时，按实际时间总量记录，并标明实际计量时间。
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一、体温单
12）血压、体重的记录
新入院患者首次血压、体重，以及住院期间每周1次的血压、体重常规记录在体温单对应日期的栏目内，因病情或特殊原因不能测量体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。
医嘱每日≦2次的血压可记录在体温单上，按医嘱或护理常规要求每日测量血压3次以上（含3次）者，记录在护理记录单上，如为下肢血压须标注。
一般情况下，7岁以下的患儿入院时不要求记录血压。
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一、体温单
13）身高的记录
患者入院时视病情测量身高并记录。
14）药物过敏史的记录
患者如有药物过敏史，在体温单“住院第1天”相应栏内用红笔填写过敏药物的名称。入院后发生的药物过敏在对应日期相关栏目内填写药名。
15）空格栏
可作为需要增加的观察内容和项目，如记录导管情况等。
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二、医嘱单
医嘱单是记录医嘱的医疗文书，分为长期医嘱单和临时医嘱单，医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。
长期医嘱单：是医师根据患者病情需要下达的按时间反复执行的书面医嘱，有效时间一般在24小时以上，需定期执行，如未停止则一直有效。
临时医嘱单：是医师根据患者病情需要下达的，一般仅执行一次，有效时间在24小时之内的书面医嘱，部分医嘱有限定的执行时间，如手术、检查等，有效时间可以在24小时以上。
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二、医嘱单
（一）长期医嘱单
长期医嘱单包括姓名、床号、科室、住院病历号，起始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。由处理医嘱的护士确认该医嘱完整、无误后签名。
医师开出分娩、手术、转科等医嘱后，以前所有的医嘱自动停止。
长期备用医嘱（prn）按长期医嘱处理，患者需要时使用。如无停止时间，长期备用医嘱（prn）一直有效。每执行1次在临时医嘱单上记录1次。
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二、医嘱单
（二）临时医嘱单
临时医嘱单包括姓名、床号、科室、住院病历号，医嘱日期和时间、医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名、页码。医师填写医嘱开具时间、医嘱内容；由执行医嘱的护士填写执行时间并签名。
“St”医嘱要求立即执行的医嘱，需在15分钟内执行。
“”医嘱是临时备用医嘱，仅在12小时内有效。，由执行护士填写执行时间并签名。如在规定时间内未使用，则由护士用红墨水笔在执行时间栏内写明“未执行”，并用蓝黑墨水或碳素墨水笔在执行护士签名栏内签名。
“今晚”、“明晨”禁食等医嘱由通知患者的护士在执行护士签名栏签名，执行时间为通知患者的时间。
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一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救急危患者需要医师下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，医师确认无误后执行。抢救结束后6小时内，医师据实补开医嘱，当事护