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机动车驾驶人身体条件证明
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机动车驾驶人身体条件证明
由
请
人
填
报
事
项
由
请
人
信
息
姓名
性别
出生日期
国籍
身份证
明名称
号码
申请/已具有的
准驾车型代号
档案编号
照片
由
告
事
项
本人如实申告口具有口不具有下列疾病或者情况
口器质性心脏病口癫痫口美尼尔氏症口眩晕
口癔病口震颤麻痹口精神情口痴呆
口影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病
口吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除
医
疗
机
构
填
写
事
项
身高(cm)
辨色力
(医疗机构章)

年月日
视力
左眼
是否矫正
口是口否
右眼
口是口否
听力
左耳
上肢
左上肢
右耳
右上肢
躯千和颈部
下肢
左下肢
右下肢
申请人签字：医生签字：
注：填表说明见下一页所有表格均用A4纸打印
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机动车驾驶人身体条件证明填表说明
一、填写时使用黑色、蓝色墨水笔，字体工整。
二、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”。
三、本表所设各栏均应认真