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山西省家庭经济困难学生认定申请表(共1页).doc

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家庭经济困难学生认定申请表(样表)
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家庭经济困难学生认定申请表(样表)
学校 院(系) 年级 专业 学(籍)号
学生基本情况
姓名
性别
民族
出生年月
相片
身份
证号
户籍(转入学校户籍的学生填写入学前户籍)
□城镇 □农村
家庭基本情况
家庭
情况
家庭人口数
家庭成员在学人数
户籍
地址
省(自治区) 市 县(市、区) 镇(街道) (门牌号)
邮政
编码
联系人
联系电话
家庭成员情况(直系亲属)
姓名
与学生
关系
年龄
工作(学习)单位
联系电话
从业
情况
文化程度
年收入(元)
健康
状况
特殊群体类型
□是□否 □是□否 □是□否
□是□否 □是□□是□□是□否
□是□□是□否
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入 元。
家庭遭受自然灾害情况: 。家庭遭受突发意外事件: 。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况: 。
家庭成员失业情况:

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