南京师范大学校内意外伤害医药费报销申请表.doc

文档介绍：南京师范大学校内意外伤害医药费报销申请表
申
请
人
姓名
性别
学院
医保号
学号
专业
意外伤害情况说明
意外伤害时间、地点、原因:
学院意见
辅导员意见
学院(公章):
年月日
党总支副书记意见
学校大学生医保办意见
大学生医保办(公章)
年月日
填表说明:
1、申请人应据实填写,并出具真实材料;
2、随表报送资料:
(1)门诊病人提交:门诊病历(原件)、门诊发票(原件)、门诊费用清单(原件,如发票已显示清单,此项可免)。
(2)住院病人提交:住院发票(经医保报销的发票原件)、住院清单、出院小结。