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内蒙古自治区三级综合医院评审标准
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内蒙古自治区三级综合医院评审标准
（2012 年版）
前 言
为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我区医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我区医院评审和医院管理等工作经验的基础上，根据卫生部印发的《三级综合医院评审标准（2011 年版）》（卫医管发〔2011〕33号）和《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》（卫办医管发[2011]148号），结合内蒙古自治区的实际情况，遵循卫生部规定的“内容只增不减，标准只升不降”的原则，制定本细则。
一、本细则适用范围
《内蒙古自治区三级综合医院评审标准实施细则（2012 年版）》适用于内蒙古自治区三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。
本细则共设置8章76节465 条标准与监测指标。
第一章至第六章共67 节342条636款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在
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本实施细则各章节中带“★”为“核心条款”，共48 项。
第七章共3节87条量化及技术指标，用于对三级综合医院医院运行、医疗质量与安全及技术的评价。量化指标前带“*”为一到六章出现过的指标。
第八章共6 节36 条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
二、细则的项目分类
（一）基本标准 适用于所有三级综合医院。
（二）核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。
（三）可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功
能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院
自行决定即可开展的项目。
表1 第一章至第七章各章节的条款分布
章
节
条
款
核心条款（★）
第一章 坚持医院公益性
6
31
33
4
第二章 医院服务
8
33
38
5
第三章 患者安全
10
25
26
4
第四章 医疗质量安全管理与持续进
27
163
379
27
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