文档介绍：进入有限空间危险作业审批表
编号作业单位
所属单位设施名称
主要危险
因素
作业内容
作业人员
采样分析
数据
作业开工
时间
进入有限空间危险作业审批表
编号作业单位
所属单位设施名称
主要危险
因素
作业内容
作业人员
采样分析
数据
作业开工
时间
序号
1
2
3
4
5
6
7
8
9

填报人员
监护人员
氧含可燃气
有毒有害气体或粉尘浓度
检测人员
检测项目
体浓度
量
检测结果
检测时间
年
月
日
时分
确认安全措施符合要求（签名）
主要安全措施
作业监护人员施工负责人作业单位安全员
作业人员作业安全教育
连续测定的仪器和人员
测定用仪器准确可靠性
呼吸器、梯子、绳缆等抢救器
具
通风排气情况
氧气浓度、有害气体检测结果
照明设施
个人防护用品及防毒用具
通风设备
其它补充措施：
施工负责人意见：安全技术部负责人意见：
签名：时间：签名：时间：
作业完工
现场完工负责人签名：
确认人和完
工时间
年月日时分
本表一式四份：监护人员、施工负责人、申请单位、安全技术部各执一份，及时消除警戒。
注：该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求安全技术部存档时间至少一年。
精选
北京燃气集团有限空间作业票编号 NO:
作业班组
设施名称
所属单位
主要危险源
窒息□ ；中毒□；着火□；爆炸□；交通危害□；高处坠物□；其它：
辨识
作业内容
填报人员
作业人员
监护人员
作业时间
年
月
日
时
分至
年
月
日
时
分
有限空间作业安全措施准备工作确认
确认安全措施符合要求
序号
主要安全措施
确认内容
作业负责人
签名
已进行有限空间危险源辨识
□
1
作业方案
已编制有限空间应急处置预案
□
作业方案已经交底
□
已经明确作业人员的职责
□
了解有限空间作业危险源
□
2
作业前培训和
掌握有限空间应急处置预案
□