文档介绍：1 三级综合医院评审护理组评审流程一、护理评审专家人员组成由卫生厅医政处等级医院评审办公室从评审专家库中随机抽取 2-3 名护理专家。(一名任组长:做反馈汇报及问题的澄清) 二、护理评审组承担的任务(负责检查的条款) 1. 负责对第五章护理管理与质量持续改进中的所有条款; 2. 对第三章的部分条款进行评审评价; 3. 参加人力资源的评审评价; 4. 参加医院感染管理的管理系统追踪; 5. 参加危重症管理的管理系统追踪; 6. 参加个案追踪。第五章护理管理与质量持续改进( 、、、、共计 53 个条款,其中核心条款 2 条) 第三章:患者安全检查结果汇总表( 、、、、共计 14 个条款其中核心条款 2 条) 2 三、检查步骤?查看部门文件、材料等?依据标准及文件抽查临床科室?特殊科室检查?进一步检查核实?汇总检查结果四、检查方法传统法、访谈法、追踪法(一)提问、访谈对象 1. 医院领导 2. 科主任、医生 3. 护理部主任、科护士长、护士长、护士 4. 护理员、清洁工 3 5. 病人、家属(二)各级人员访谈内容 1. 护理部主任:人力资源配置、质量控制方法、绩效考核方案垂直管理方案、护士分层培训等。 2. 各级护士长:规划、计划内容、管理目标、质控标准、资质认定、调配方案、培训等 3. 各能级护士:分管病人情况(七知道、护理措施、专科护理、心理护理、健康教育)岗位职责、分层管理、核心制度、设备仪器管理、健康教育内容及方法、病历书写相关规定、预案培训演练情况、不良事件如何上报与处理、危急值报告与处理、压疮、坠床跌倒等管理、护理常规、输血流程、药品管理、优护等 4. 科主任及医生:优质护理工作、对护理工作的满意度等 5. 病人、家属:满意度、感受、陪护等(三)实地查看及追踪内容 1. 护理支持体系: 人力配置:全院:随机抽查 6 个月内某日住院人数及护士总人数 4 两个科室:随机抽查 6 个月内某日住院人数及护士人数保障措施: 后勤、药剂、供应等→实地查看→访谈一线人员→与其他组成员随机询问护士外出所承担的工作。 2. 绩效考核: 绩效方案征求意见、护士知晓考核的重点指标、是否体现向临床一线倾斜、抽查两个科室某月绩效 3. 岗位管理: 岗位设置、岗位说明书、岗位工作标准、岗位考核、岗位绩效、岗位技术要求、护士知晓岗位职责 4. 排班模式: 班次名称、责任包干、不超过 8人、能级对应、体现动态、有应急班、电话通畅、知晓职责、无单人值班、节假日值班督查。 5. 药品管理: 各种备药目录并合理、审批表、高风险药品管理、易混淆药管理、常规备用药管理、毒麻药管理、贵重药管理、化疗药管理、胰岛素注射管理、冰箱药管理、病人口服药管理、自备药管理、药品交接、药盒处理、抢救车管理。 6. 输血管理: 输血流程(采血、送血、取血、输血) 、记录、输血后处置、培训、记录、知晓、督导记录、输血反应上报、汇总分析、血制品专用运输盒标示明确。 7. 不良事件上报及处理: 有制度、激励机制、跌倒、坠床、压疮、管路滑脱等发生→原因分析→整改措施→效果数据。 5 8. 危急值报告: 危急值范围、报告流程、记录、处理、培训、知晓、 9. 仪器设备管理: 各种仪器设备使用说明书、检修时间、备用状态、物