文档介绍：直肠癌何种情况适合做保留肛门手术?
在临床工作中,直肠癌患者和家属首先最关心的是肛门能不能保留?因为这的确决定了患者后半生的生活质量,同样也是困扰肿瘤外科医生的一个问题。
20年前《外科学》教科书就把保留肛门的直肠癌的距离定为肿瘤距肛门10cm。近年来随着外科技术水平地飞速发展,特别是全系膜切除(TME)理论的提出,双吻合器技术的应用,以及对直肠癌逆向浸润距离的新认识,使更低位直肠癌的保留肛门手术成为可能。据相关报道有的已经可以低到肿瘤距肛门3cm,这无疑是外科治疗的一大进步。
目前,高位直肠癌(腹膜反折以上水平)保留肛门的手术已无争议,而困难最大的却是低位直肠癌(腹膜反折以下水平),这里面存在着许多不确定因素。
那么肿瘤距肛门的距离是不是保留肛门手术唯一的选择呢?这还要从肿瘤治疗的原则说起,众所周知:肿瘤手术的基本原则首先是保证其根治性,在根治的基础上还要考虑功能性,具体到直肠癌就是要完整的切除直肠肿瘤及其周围的系膜组织,规范地按站别清扫可能转移淋巴结,保证上、下切端没有癌组织残留,在此基础上如果能够保留肛门,并保持肛门功能的完整性是直肠癌保肛手术的基本原则。
影响保留肛门手术的因素包括患者病期早晚、肿瘤大小、组织学分化程度以及年龄、肥瘦、骨盆的大小和术者的经验、手术技巧等等。如果病期较早、肿瘤较小,即使肿瘤距肛门近一些仍可以考虑保肛。至于下切端距肿瘤多远才能保证无肿瘤残留,文献比较一致的观点认为:对于肉眼呈限局性生长,组织学呈高分化者应切除2~3cm,而浸润性生长及分化程度低者应适当加长切除距离,也有学者认为不应硬性规定一个“cm”数,应视每例具体情况决定更为稳妥可行。而传统观念则认为远端切除5cm才安全,TME原则认为肠管切除距离肿瘤远端2cm已足够,对于这个结论国内外学者有着不同的认识,对于大多数患者而言逆向浸润不超过2cm,甚至有的研究显示绝大多数逆向浸润不超过1cm,但是随着肿瘤的增大,浸润深度的增加和分化程度低等因素影响,特别是较晚期者,往往使逆向浸润超过2cm,甚至可达到5cm。近年来,有人主张根据肿瘤的大小、浸润深度和大体、组织学分型决定远切端的距离,并且在吻合之前行下切端的术中冰冻组织学检查,对于恶性程度高、浸润距离长者应放弃保肛手术,以免术后吻合口的复发。男性肥胖者、骨盆较小者局部操作困难,手术难度大,而高龄或全身状态较差者往往愈合能力差,容易发生术后的吻合口漏,严重的可危及生命,所以不主张保肛。
另外,直肠癌保留肛门手术后更为重要的是保持肛门功能的完整。有的医生片面追求保肛率,只保留了形式上的肛门,而忽视肛门功能,造成术后不能很好控制肛门舒缩,大便失禁,给患者造成巨大痛苦和烦恼,更有甚者强烈要求再次造瘘手术。
总之,低位直肠癌患者外科治疗能否保留肛门,不单单取决于肿瘤与肛门之间的距离,还要取决于病期早晚、肿瘤大小、组织学分化程度以及年龄、肥瘦、骨盆的大小和术者的经验、技术水平等综合因素,要有经验的专科医生根据实际情况进行综合判断,达不到根治的保肛手术是对生命的不负责任,没有功能的保肛手术是适得其反,给患者生活带来更大的不便。
(赵鹏)
直肠癌何种情况适合做保留肛门手术
在临床工作中,直肠癌患者和家属首先最关心的是肛门能不能保留?因为这决定了患者后半生的生活质量,同样也是困扰肿瘤外科医生的一个问题。
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