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整体护理考核病历（毕业实****生使用）学校：安徽中医药大学姓名：XXX带教老师：XXX实****地点：浙江省: .
整体护理考核病历（毕业实****生使用）学校：安徽中医药大学姓名：XXX带教老师：XXX实****地点：浙江省中医院
考核日期：2013年11月18日浙江中医药大学附属第一医院
浙江中医药大学附属第一医院整体护理病历
一、一般资料
床号19-50姓名马正模性别男年龄82
婚姻已婚民族汉族籍贯（出生地）东阳
文化程度不详职业农民住址（工作单位）东阳市千
祥镇三联村西阳医疗费用支付形式省一卡通入院日期/
入院2013T1-04/步行
二、医疗诊断、主诉
主诉：间断性肉眼血尿20余天。
诊断：1、膀胱肿瘤2、左肾囊肿
三、现病史
患者在20余天前在无明显诱因下出现肉眼血尿，以后段明显，色鲜红，无明显尿痛、腰酸腰痛等不适症状。遂到东阳市人民医院住院治疗，查磁共振提示膀胱占位，当地医院建议患者手术治疗。患者考虑后转我院就诊，门诊复查泌尿系B超，结果示：、输尿管未见明显异常。患者平素尿频尿急症状较明显，排尿稍有不畅感，单次小便量偏少，夜尿4-5次，一直服用保列治，症状未见明显好转，今为求进一步治疗，门诊拟“膀胱占位”收住入院。发病来神清，精神食欲可，大便正常。有高血压病史21年，现服用硝苯地平缓释片20mgbid降压，血压控制情况不详。否认食物药物过敏史。
四、既往史:
患者平素身体一般，否认糖尿病史，否认肝炎结核等传染病史、否认肺、肝、胆、脾、胃、肾等重要脏器疾病史、否认重大外伤、手术及输血史，否认药物、食物及其他过敏史，预防接种史随社会。
五、体格检查、体温368C，心率78次/分，呼吸19次/分，血压125/63mmHg。神志/清，精神可，回答切题，查体合作。浅表淋巴结未及肿大，全身皮肤巩膜无黄染。五官端正，唇无发绀。颈软，甲状腺不大。心肺无殊，腹平软，肝脾肋下未及，无压痛，未及反跳痛，肠鸣音4次/分，无亢进无减退。四肢脊柱无畸形活动正常，双下肢无水肿，神经系统（一）。专科检查：双肾区叩击痛阴性，
双侧输尿管径路无压痛，耻骨上无隆起无压痛。外***无明显异常。
六、辅助检查
2013—11—03
红细胞（镜检）1+、
2013—11—04
门诊B超:■前列腺增生3■双肾、输尿管未见明显异常。
2013—11—07隐血+-、蛋白质1+、白细胞2+、红细胞（镜检）1+白细胞（镜检）1+
六、治疗经过:
患者2013—11—04日入院，11月8日予硬麻下行膀胱部切术，留置盆腔引流管、膀胱造痿管，留置导尿，术后予丹臣预防感染治疗，予止血芳酸止血，654-2解痉及止痛补液等治疗。11月12日拔出导尿管，腹腔引流管剪短，膀胱造痿管留置至今。
七、目前情况
目前患者导尿管已拔出，腹腔引流管剪短，膀胱造痿管留置至今，精神可,睡眠安，大便通畅，已能下床主动活动，但