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从业人员健康检查申请表格
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附件1
从业人员免费健康检查申请表(编号:)
单位名称(盖印):负责人:
单位地点:联系电话:
单位有效证照名称及编号:体检总人数:人
从业种类:食品□
公共场所□
生活饮用水□
化妆品□
消毒产品□
药品□
其余:
健康检查人员一览表
序号
姓名
性别
年纪
身份证号
联系电话
体检日期
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
自己承诺以上内容均真实,若有虚假或欺诈,全部结果由自己肩负。
单位负责人(署名):
日期:
年
月
日
自己承诺以上与自己有关的信息真实,若有虚假或欺诈,全部结果由自己肩负。
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体检对象现场署名:
日期:
年
月
日
体检机构审查建议:
审查人(署名):
单位(盖印):
日期:
年
月
日
体检对象现场署名是指参加体检机构体检时进行现场署名确认,可在该页面反面署名。
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