文档介绍：老年人居家养老服务调查问卷
问卷编号：
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心心心心心心心心心*****************************************************************尊
老年人居家养老服务调查问卷
问卷编号：
受访者姓名:
访问时间：
受访者电话:
心心心心心心心心心*****************************************************************尊敬的老年朋友：
您好，非常感谢您能够参与我们的此次问卷调查。我们是居家养老工作服务中心的工作人员，正在进行一项关老年人居家养老服务的调研工作，为了更好的了解社区老年人目前生活状况和养老服务需求有关情况，便丁今后能够为社区老人提供更加满意舒适的养老环境和为老服务，我们特邀请您参与我们的本次问卷填写活动，本项调查完全采用无记名方式填答，仅作统计学意义上的数据分析，希望能够得到您的配合。
请在您所选择的答案项打勾。再次感谢您的帮助！
***********************************************************************************一、对老年人居家养老服务的认识您是否知道本社区有居家养老服务的提供？
是②否您是否了解使用居家养老服务的相关政策？（包括准入条件，服务内容和收费等方面）①是②否您是否考虑过申请居家养老服务？
是，结果否，原因其他a）您目前了解的居家养老服务有哪些？
b）目前您是否需要这些服务？
c）如果服务要收费，您是否愿意继续使用？
d）您愿意花多少钱使用？
a）知道哪些服务
b）是否需要
c）收费愿意使用
d）愿意花多少钱
知道
不知道
而次
小rfn要
愿意
不愿意
使用
①家务（洗衣做饭、
打扫卫生）
1
2
1
2
1
2
X/次
②生活照料（洗澡、
送饭）
1
2
1
2
1
2
X/次
③护理康复（看病陪护，按摩喂药）
1
2
1
2
1
2
X/次
④精神慰藉（谈心
卜）_
1
2
1
2
1
2
X/次
⑤长者求助服务
（平■安钟）
1
2
1
2
1
2
X/次
⑥其他
1
2
1
2
1
2
X/次
二、个人基本资料性别：
①男②女年龄：
：（如果选①请跳过第6题）①无
②1个③2个④3个以上
①60-64岁②65-69岁
③70-74岁④75-79岁⑤80岁以上
:
①能够自理②部分自理
③不能自理
:
①小学②中学（中专）
③本科（大专）
:
①有老伴②老伴已过世
③离异④无婚姻经历
您现在的居住情况:
①自己单住②夫妻同住③和子女或成年孙辈一起住④和未成年孙辈一起住您现在更倾向于哪一种居住方式？
①自己或夫妻俩儿一起住②与子女同住③养老机构④社区居家养老⑤其它您现在的日常起居生活主要由谁来照顾？
①自己②老伴③儿女子孙或其他亲届④钟点工⑤邻里帮助⑥其它您觉得自己目前的身体健康状况怎么样？
①较差，完全需要别人照顾②一般③有些事情需要别人