文档介绍：神内二陈宥霖
八月份护理病历讨论
第一页，共二十一页。
病历资料
一般资料
患者：叶桂秀性别：女年龄：73岁
入院诊断：

、肢体异动查因
有效地咳出痰液。
动脉血气分析氧分压降低，二氧化碳分压升高。
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护理措施
(1)保持室内空气新鲜，每天通风2次，每次15∽30分钟，并注意保暖。
(2)保持室温在18∽22℃，湿度50%∽70%。
(3)如果病人有痰鸣音，鼓励病人咳嗽，指导病人有效排痰的方法，必要时给予负压抽吸痰液。
(4)排痰前可协助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上，由外向内。
(5)遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，达到稀释痰液和消炎的目的。
2、清理呼吸道无效
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相关因素
主要表现
3、有发生褥疮的可能
肢体瘫痪、长期卧床、年老消瘦、营养不良、大小便失禁。
老年***肤较干燥，弹性较差，容易破损。
局部皮肤长期受压，皮肤发红，反应性充血。
出汗多，皮肤潮湿。
营养不良，皮肤弹性性差，骨隆突部位皮下脂肪少。
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3、有发生褥疮的可能
护理措施
(1)每2小时给病人翻身1次，按摩局部骨隆突处，并注意翻身时避免推、拉、拖的动作，以免擦伤皮肤。
(2)睡气垫床，骨隆突受压处垫水垫、软枕或橡皮圈，以减轻局部受压。
(3)保持床单位清洁、干燥、平整、无渣屑。出汗多时，及时擦洗，更换干净衣裤。
(4)注意合理进食，加强营养，增强抵抗力。
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相关因素
主要表现
4、误吸的危险
吞咽神经受损。意识改变。咳嗽和呕吐反射降低。鼻饲。
吞咽障碍致口腔内有残留食物。
咳嗽和呕吐反射降低。
意识障碍。
进食、饮水时，食物或水反呛进入气管。
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4、误吸的危险
护理措施
(1)应备有负压吸引器。
(2)取侧卧位或平卧头侧位，抬高床头。
(3)鼻饲流质饮食，进食前要先证实胃管在胃内后方可注入食物。
(4)指导病人缓慢进食；喂食时，不要催促病人，宜予糊状食物，健侧喂入。餐毕喂数口温开水，使口内残留食物吞食干净。
(5)将食物和药物压碎，以利吞咽。
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相关因素
主要表现
5、肺部感染
长期卧床。机体抵抗力下降。不能进行有效地咳嗽促进痰液的排出。
病人咳嗽，咳痰。呼吸音粗，呼吸困难。
病人不能进行有效地咳嗽，咳嗽无力。
体温升高，外周血细胞计数升高。
胸部X线片示肺部有阴影。
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5、肺部感染
护理措施
每2小时翻身、拍背1次，及时吸出口、鼻腔分泌物，预防坠积性肺炎的发生。
遵医嘱使用抗生素，注意观察药物疗效和药物副作用。
遵医嘱给予雾化吸入，每天2次。
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相关因素
主要表现
6、潜在并发症--泌尿系感染
长期卧床。机体抵抗力下降。留置导尿管。
留置导管者，尿道口分泌物增多，尿道口有炎症表现。
尿液颜色加深、混浊，甚至肉眼血尿。尿培养结果呈阳性。
尿液显微镜下检查有脓球、白细胞、红细胞等。
体温升高，白细胞计数升高，中性粒细胞增高。
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(1)向病人解释预防并发症的重要性。
(2)保持会阴部干燥清洁，尿湿衣裤后及时更换、及时擦洗。
(3)留置导尿管的病人，每4小时松开开关，定时排尿，促进膀胱功能恢复；会阴部擦洗，每天2次。
(4)导尿时，严守操作规程，注意无菌操作，防止感染。
(5)观察尿量、颜色、性质是否有改变，如有异常，及时通知医师处理。
(6)留置尿管的病人定时做尿培养，以监测是否有泌尿系感染。
护理措施
6、潜在并发症--泌尿系感染
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药物未避光。使用时间超过药物配置的有效时间
低血压
神志不清、反射亢进
惊厥
相关因素
主要表现
7、潜在并发症—药物毒性反应
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7、潜在并发症—药物毒性反应
护理措施
(1)遵医嘱用药，
(2)应用硝普钠降血压时应注意观察药物不良反应：①低血压：为最常见的不良反应，出现头晕、眼花、恶心时应立即平卧，增加回心血了，改善脑部供血；②***化物中毒：临床上会出现神志不清、反射亢进和惊厥等表现，应立即停止硝普钠的泵入；③做好病情记录，床边交接班时检查管道是否通畅，药液有无外渗、配置时间、浓度、剂量、泵速、血压变化、有无不适等。
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护理措施
(4)心电监护，详细观察生命体征及血氧饱和度，每15~30分