文档介绍：社区居民健康饮水调查
***健康调查问卷
编号：各位

谢谢您对我们工作的大力支持。您所提供的每一项内容和信息都将作为基本数据使用。为保证调查结果的客观性，请您尽可能如实地选择每一调查内容的答案。若有您不社区居民健康饮水调查
***健康调查问卷
编号：各位

谢谢您对我们工作的大力支持。您所提供的每一项内容和信息都将作为基本数据使用。为保证调查结果的客观性，请您尽可能如实地选择每一调查内容的答案。若有您不便回答的问题，也可以不填。再一次谢谢您的理解和支持。（备注：***即年龄18周岁以上的人）
第一部分基本情况
一、个人基本情况
：
。①男；②女。
：年月日（①阳历②阴历）;年龄（周岁）：岁
：cm体重：kg
：①汉族；②少数民族（具体民族是：）。
：
①专业技术人员；②商业、服务业人员；③农业生产人员；④单位负责人；⑤办事人员和有关人员；⑥生产、运输设备操作人员及有关人员；⑦军人;⑧离、退休人员；⑨学生；⑩其他。
：
①硕士及以上；②本科；③专科；④高中、中专；⑤初中及以下。
：
①未婚；②已婚；③丧偶；④离异。
：
①2000以下；②2000～5000；③5000～8000；④8000～
10000；⑤10000以上。
（可多选）：
①社会保险（含社保卡、城合卡、农合卡）；②商业保险（指个人在保险公司购买）；③公费；④自费。
：人；您家的住房面积有多大：m，平均：m/人。
。省市区（乡、镇）街道（村）。
：，电子邮箱
二、健康史
，您感觉压力大吗。
①没什么压力②一般③大④快要崩溃。
。
①完全没有②偶尔有③时有时无④经常有⑸一直。
。①良好②一般③差④很差。
。【多选】
①腰酸背痛②腿痛③脱发④胸闷、胸痛⑤心慌心悸
⑥腹痛腹泻⑦口腔溃疡⑧咽喉肿痛⑨感冒⑩发烧⑾咳嗽⑿头痛⒀眼痛。
。【多选】
①流涕②鼻痒③鼻腔干燥④打喷嚏⑤鼻塞⑥皮肤干燥⑦皮肤瘙痒⑧咽痒⑨多痰⑩皮肤红肿⑾咳嗽⑿喘息。
。
①深度近视，离了眼镜是半盲②中度近视，能少用眼镜③轻度近视，基本不用眼镜⑷没有近视，视力很好。
。①无②有（注明何种疾病，服用何种药物）。
2
。①无②有。
。①无②有（注明何种疾病）与被调查者的关系。
第二部分健康知识知