文档介绍：社区居民健康检盘问卷
社区居民健康检盘问卷
社区居民健康检盘问卷
社区居民健康大吗？①没什么压力②一般③大④快要崩溃。
您近期有情绪低落或郁闷等情况吗？
①完全没有②偶尔有③时有时无④经常有⑸一直。
您近期精神睡眠状况：①优异②一般③差④很差。
近期有没有出现过以下症状？【多项选择】
①腰酸背痛②腿痛③脱发④胸闷、胸痛⑤心慌心悸⑥腹痛腹泻⑦口腔溃疡⑧咽喉肿痛⑨感冒⑩发热⑾咳嗽⑿头痛⒀眼痛。
您是否经常发生下列症状？【多项选择】
①流涕②鼻痒③鼻腔干燥④打喷嚏⑤鼻塞⑥皮肤干燥⑦皮肤瘙痒⑧咽痒⑨多痰⑩皮肤红肿⑾咳嗽⑿喘息。
您的视力情况怎样？
①深度近视，离了眼镜是半盲②中度近视，能少用眼镜③
轻度近视，基本不用眼镜⑷没有近视，视力很好。
：①无②有（注明何种疾病，服用
何种药物
）。
社区居民健康检盘问卷
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21.
家族中有其他成员也患有该疾病：①无
②有。
22.
家族中有无遗传性疾病：①无
②有（注明何种疾
病
）与被检查者的关系（
）。
第二部分健康知识认识和行为形成情况
23、您认为健康的标准是：
①身体没有病；②身体健康、心理健康、优异的社会适应能
力；③不胖不瘦，身体强壮；④能吃能睡无大病；⑤不知道。
24、您认为健康的生活方式包括哪些内容（可多项选择）：
①戒烟、限酒；②平衡膳食；③心胸广阔；④多吃保健品、
营养品；⑤控制体重；⑥多吃多睡；⑦少静多动；⑧不清楚。
25、饮酒有什么害处（可多项选择）：①饮酒害处不大；②引起酒精中毒；③会增加患肝硬化、消化道癌症、高血压、中风等疾病的风险；④致使意外伤害；⑤不清楚。
26、您对吸烟的态度：
①有害健康；②少吸无妨；③应酬必须；④害人害己；⑤不
清楚。
27、吸烟有什么害处（可多项选择）：①吸烟害处不大；②会增加患肺癌、喉癌、膀胱癌等癌症的风险；③会增加患冠心病、高血压病、脑血管病及周围血管病的风险。④会增加患慢性支气管炎、肺气肿的风险；⑤不清楚。
28、您平均每日的饮酒量：
①从不饮酒；②偶尔饮酒；
③平均每日2两以下；④平均
每日2两～5两；⑤平均每日
5两～1斤；⑥平均每日1斤
及以上。
29、您平均每日的吸烟量：
①从不吸烟；②偶尔吸烟；③
1～4只；④5～9只；⑤10～
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19只；⑥20只及以上。
30、你有以下哪些生活方式?（可多项选择）：①爱好烟酒；②吃得比较咸；③吃得比较油腻；④不控制体重；⑤生活过分紧张；⑥情绪波动大；⑦作息时间不规律；⑧甜食吃得多；⑨不吃早餐；⑩无上述生活方式。
31、您主动参加体检的次数：
①每年2次或以上；②每年1次；③每2年1次；④偶尔体检；⑤从未参加过体检。
32、你每周