文档介绍：重庆市工伤职工医疗（康复）住院申报表（表一）
用人单位名称：编号：
姓名
性别
出生年月日
工伤部位
工伤证号
身份证号
联系地址
联系电话
邮编
临床诊断
主要症状体征
主治医配置后3个工作日内报参保地工伤保险经办机构备案。
《重庆市工伤职工配置辅助器具项目和支付限额目录》的由用人单位或工伤职工及家属填写后参保地工伤保险经办机构审批。
重庆市工伤职工配置辅助器具制作单（表六）
配置机构名称（盖章）：
工伤险配字（2011 ）号
姓名
性别
出生年月
工作单位
通讯方式
致残日期
部位
等级
经治医院和主治医生
配置辅助器具名称
限额
使用年限
r交付使用日期
配置该辅助器具所需部件（详尽罗列）
名称
材料
数量
型号
不意图
工伤职工签字
制作技师签字
其他需要说明的情况（包括有无自费、自费金额、自费原因等）
协议医疗（康复）机构或辅助器具配置协议机构息见
备注：1、该表由协议医疗（康复）机构或辅助器具配置协议机构填写。
2、协议医疗（康复）机构或辅助器具配置协议机构意见栏填写内容为是否使用清单上的辅助器具确认意见。
重庆市工伤职工康复治疗申请表（表七）
单位名称：编号:
姓名
性别
年龄
一寸免冠照片
身份证号
是否参保
是否足额缴费
工伤认定书编号
参保时间
工种
生活护理依赖程度
受伤时间
伤残部位或职业病名称
伤残等级
联系电话
邮编
联系地址
工伤协议医疗机构意见
医疗机构（盖章）
年月日
用人单位意见
单位（盖章）
年月日
参保地工伤保险经办机构意见
经办机构（盖章）
年月日
市工伤保险经办机构意见
经办机构（盖章）
年月日
备注：1、此表由申请人申请工伤康复治疗时填写。
2、协议医疗机构意见应注明进行康复治疗的理由。
3、参保地工伤保险经办机构填写意见时应明确是否参保和是否足额缴费的情况
4、此表一式三份，协议康复机构、市、区工伤保险经办机构各保存一份。
重庆市工伤职工旧伤复发治疗申请表（表八）
单位名称（盖章）编号:
姓名
性别
年龄
民族
工种
工伤时间
伤残部位
伤残等级
工伤证号
身份证号
工伤类别及编号
联系人地址电话
病史、治疗经过及目前的主要病情
主治医师：
科室主任
医疗机构意见
经办人：
（盖章）
年月日
工伤保险经办机构意见
经办人：
（盖章）
年月日
备注：1、此表由申请人申请旧伤复发治疗时填写。
2、病史及治疗经过一栏填写首次诊断的时间，经治医疗机构名称，治疗经过，医疗终结的时间等内容。
重庆市工伤保险协议医疗机构医疗服务管理情况（）季报表（表九）
单位名称
工伤就诊人数
人
工伤医疗费发生额
工伤保险基金支付额
项目
均住
住院医疗费用
门诊医疗费用
住院医疗费用
门诊医疗费用
小
住
门
院
人均
其中
人均
其中
小计
人均
人均
计
院
诊
天
住院
小
检查
治疗
卜才掰
门诊
小计
检查
治疗
卜才掰
发生
住院
发生
门诊
数
医疗
计
药品
床位
3
其它
医疗
药品
其它
总额
医疗
总额
医疗
费
费
费
费
费
费
费用
费
费
费
费
费
费用
本季数
累计数
单位负责人：制表人:
填表说
明：1、该表由协议医疗机构每季度末上报工伤保险经办机构。
2、累计数为年初至本季度末的总数
重庆市工伤保险医疗费用审核结算表（表十）
经办机构（章）: