文档介绍：中医科病历书写模板
中医科病历书写模板
中医科病历书写模板
3－5天
27－29天
住院记录
姓名：xxx职业：农
性别：女地址：xx县xx镇琵琶沟村
年纪：72岁病史表达者：患者自己及家眷
民族：年12月28日12：10住院。
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病例特色：
患者老年女性72岁，慢性起病，病程为6年，患脑堵塞3年，于安顺市人民医院及石阡县人民医院行头颅CT检查均诊断为：“脑堵塞”。
以“频频头昏、头胀，恶心、呕吐”为主要症状，患者时感头昏为连续
性头昏，以中下中午显然。有时感头顶部胀痛。近来受凉后出现恶心、呕吐2次，为少量胃液。无发射性呕吐。无晕厥，昏倒，无耳鸣，忽视物旋转等症状。
住院症见：头昏，忽视物旋转，有时有头胀，咳嗽，头昏显然时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。纳眠一般，二便调。
查体：T：℃P：64次／分R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意识清楚，自主体位，查体合作，左边鼻唇沟稍变浅。双肺呼吸音
略粗，未闻及干、湿性啰音，心界叩诊向左下扩大，心率64次／分，律齐，各
瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平展，双下肢无水肿。
专科检查：左边鼻唇沟稍变浅，无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出，鼻中隔无偏移，各副鼻窦区无压痛。各关节活动自如，各生理反射存在，病理征未引出。
辅查：心电图示：“，HR：64次/+150”，随机血
糖：L。
拟诊议论：
1、中医辨病辩证依照：老年女性患者，向来嗜食肥甘厚味，加之劳倦内伤，
损害脾胃，健运失司，致使水谷不化精微，聚湿生痰，痰湿中阻，浊阴不降，引
起眩晕。现症见头昏，忽视物旋转，有时有头胀，咳嗽，头昏显然时感恶心、伴
呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。纳眠一般，二便调。舌淡红，苔白腻，脉滑。
依据以上诸症，本病当属眩晕病范围，证为痰浊上蒙型。本病病位在清窍，与肝、
脾、肾三脏关系亲密。
2、中医鉴识诊断：本病当与中风病相鉴识，中风病以卒然昏仆，昏迷不醒，
伴有口舌倾斜，半身不遂，失语；或不经昏仆，仅以倾斜不遂为特色。本病痰浊
隔绝，郁久化火，痰火上扰清窍，进一步发展可上蒙清窍，阻滞经络，而形成中
风。故应警惕。
3、西医诊断依照：（极高危组）：患者老年绝经女性，72岁，
既往6年前发现血压增高，最高血压为180mmHg,中断服用卡托普利片等降压药。
以“频频头昏、头胀”为主要症状，住院时查体：Bp：170／90mmHg，故能够诊
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断。：患者有高血压基础疾病。患脑堵塞3年，既往于安顺市
人民医院及石阡县人民医院行头颅CT检查均诊断为：“脑堵塞”。查体：左边鼻
唇沟变浅。可进一步行头颅CT平扫予以明确
4、西医鉴识诊断：：此病常有慢性肾炎等作为基础疾病，但
患者无以上基础疾病，故能够清除。
5、初步诊断：
中医诊断：眩晕--痰浊上蒙。
西医诊断：（极