文档介绍：胸科手术麻醉 —单肺通气技术
玉林市第一人民医院麻醉科 黄海林
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病 例 讨 论
患者叶某，男，19岁，因“左侧胸部疼痛一个小时”入院。
血常规：×101十三页。
治疗方法
肺大泡是一种不可逆转的肺部病损，故无有效的药物治疗。手术是唯一的治疗措施，但并非所有的肺大泡病人均需手术治疗。
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患者的麻醉方法选择
气管插管全身麻醉
双肺通气—单腔气管导管
单肺通气—双腔气管导管
支气管封堵法
单腔支气管导管
双腔支气管导管
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单肺通气：是指胸科手术病人在剖开胸腔后经支气管导管只利用一侧肺（非手术侧）进行通气的方法
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剖胸和侧卧位对呼吸与循环的影响
剖胸所引起的病理生理改变（呼吸、循环）
侧卧位对呼吸生理的改变
麻醉对侧卧位肺生理的影响
呼吸
肺萎陷、缺氧性肺血管收缩HPV ( hypoxic pulmonary vasoconstriction )
V/Q比例降低
胸腔内负压的消失
反常呼吸 纵隔摆动
气体交换面积急剧减少
循环
心排出量降低
心功能下降
心律失常
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开胸侧肺萎陷 (lung collapse)
原因：开胸侧胸膜腔负压消失、肺泡萎陷。
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纵隔移动及摆动
纵隔移动的原因：开胸侧胸腔由负压变为正压，纵隔向健侧移位。
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反常呼吸及摆动气
吸气时有部分气体从开胸侧肺被“吸”入健侧肺，呼气时有部分气体从健侧肺“呼”入开胸侧肺，此种情况称为反常呼吸。来往于两侧肺之间的气体称为“摆动气”(shiftgas) 。
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肺泡通气与血流灌注（V/Q）比例异常
开胸侧肺泡萎陷，通气不足，而肺血流因麻醉状态下低氧性肺血管（HPV）收缩机制减弱或受抑制而未能相应减少，使V/，肺静脉分流增多。
导致SpO2下降及CO2蓄积，其严重程度取决于健侧肺功能状态及麻醉期恰当的处理。
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侧卧位对呼吸生理的影响
正常人清醒状态时：
卧侧肺通气量>对侧肺 通气/血流
比值(VA/Q)
基本不变
卧侧肺血流量>对侧肺
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麻醉状态下健侧肺的V/Q比值变化
V/Q
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麻醉状态剖胸侧肺的V/Q比值变化
V/Q
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单肺通气技术-双腔气管导管的位置确定
明确左右支气管解剖特点：
望诊、听诊：双侧、上下肺呼吸音
气道阻力变化，呼吸波形
诱导插管后
体位改变后
术中操作，呼吸改变
纤维支气管镜（直视定位提高准确性）
左支气管细长而角度小较水平,右支气管粗短而角度大较陡，右上肺叶开口位置较高
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术中管理 ——呼吸循环的管理
确保气道通畅，避免麻醉期间缺氧和高碳酸血症
避免麻醉期间支气管痉挛及气道阻力增加
维持适当的麻醉深度与足够肌松，防止病人突然苏醒或躁动，循环波动或咳嗽影响手术操作
机械通气时预先设置好呼吸参数，维持良好的通气状态
麻醉中随时注意开胸手术操作刺激或探查纵隔、肺门时发生的反射性心律失常、血压下降等情况
输血输液的掌握
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胸科手术麻醉的基本要求
消除纵隔摆动和反常呼吸
采用隔离技术避免肺内物质向对侧扩散
保持PaO2和PaCO2于基本正常范围
减轻循环障碍
保持体热
良好的术后镇痛
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保持PaO2与PaCO2基本正常
减少通气血流比例失调
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减轻循环障碍
适当增加输液，弥补回心血量的减少
调整麻醉深度
必要时行CVP、有创动脉压力监测
全肺切除前后要调整输液速度
做必要的脱水和利尿治疗
适当的强心与循环支持
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保 持 体 热
剖胸体热的丧失远较腹腔手术时为强烈
注意体温监测，尤其对术时较长的病例特别是小儿病人
可用变温毯保温
用加热器加温输入液体和血液
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保 持 体 热
剖胸体热的丧失远较腹腔手术时为强烈
注意体温监测，尤其对术时较长的病例特别是小