小学疫情防控居家观测健康卡.docx

文档介绍：小学 疫情防控居家观测健康卡
年级：
班级：
学号：
学生姓名：
同居住家庭成员身体健康状况
本人及同住家庭成员
时间
体温
本人身体
小学 疫情防控居家观测健康卡
年级：
班级：
学号：
学生姓名：
同居住家庭成员身体健康状况
本人及同住家庭成员
时间
体温
本人身体
假期是否前往中高风
（具体数字）
健康状况
险地区
父亲
母亲
兄弟姐妹
其他成员
（时间、地点）
1、请家长每天详细记录。
2、开学时，须带学生健康卡报到，没有此卡不能履行报到手续。
3、所有信息填写必须真实有效，由家长亲自填写，表头的家长签名必须为手写签名，不能代替填写。
4、出现瞒报、假报现象，开学后造成严重影响的追究相应责任。

家长签名：
本人及同住家庭成 本人及同住家庭成员假员假期是否接触中 期是否接触确诊病例、
高风险地区 密切接触者、次密切接
人员（时间、地 触者
点） （时间、地点）