文档介绍：深圳市少儿医疗保险个人登记表

参保人所属范围:□在校、在园学生□0至2个月的新生婴儿□3个月以上未满18周岁的未入园、入学(含市外定居)的少儿
参保人所在学校社保编号:
参保人信息
姓名身份证号年级类别班级户籍□深户□非深户农业□非深户非农业户籍地□罗湖区□福田区□南山区□盐田区□宝安区□龙岗区
户籍地址家庭住址邮政编码家庭电话所在街道办(填写代码) □□
监护人(1)信息
姓名个人社保号身份证号与参保人关系□父亲□母亲□其他移动电话户籍□深户□非深户农业□非深户非农业
监护人(2)信息
姓名个人社保号身份证号与参保人关系□父亲□母亲□其他移动电话户籍□深户□非深户农业□非深户非农业
缴费信息
托收方式银行托收开户银行户名开户银行□中行□工行□建行□农行开户银行帐号
参保人所在学校意见(盖章): 监护人(签名): 票据送方式: 学校送达
备注:
1、年级类别:幼小班、小班、中班、大班、学前班、1-12年级;
2、班级:1-50班;
3、港澳台、外籍少儿网上不可操作,而到社保机构办理参保。
参保人应提供的材料如下:
1、《深圳市少儿医疗保险个人登记表》;2、《深圳市少儿医疗保险个人网上服务协议书》;3、参保人的出生证复印件、户口本复印件;4、监护人的户口薄、身份证、银行存折复印件;5、参保人的独生子女证或计划生育证明(居民委员会);6、深市公安机关认可的第二代身份证联网数码照回执,并签上姓名及少儿身份证号(0-3岁儿童不用提供)。
全市街道办事处代码:
福田区:01-园岭、02-南园、03-福田、04-沙头、05-梅林、06-华富、07-莲花、08-香蜜湖