文档介绍：脑出血病人护理查房
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入院时间：2010年5月21日
病人床号：404床
病人姓名：杨明友
年龄：50岁
诊断：高血压脑出血
入院生命体征： T37 ℃P 74次/分 R24次/分BP180）
2．身体评估
意识、瞳孔、语言功能、肌力、肌张力，
BP、P、R、T、脑膜刺激征等。
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护理评估
意识状态的评估
意识
状态
语言刺
激反应
痛刺激
反应
生理
反应
大小便
自理
配合
检查
嗜睡
醒后灵敏
灵敏
正常
能
能
昏睡
迟钝
不灵敏
正常
不能
尚能
浅昏迷
无
迟钝
正常
不能
不能
昏迷
无
无防御
减弱
不能
不能
深昏迷
无
无
无
不能
不能
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护理评估
Glasgow coma scale评分法
睁眼反应
语言反应
运动反应
自动睁眼 4
回答正确 5
遵嘱动作 6
呼唤睁眼 3
回答错误 4
疼痛定位 5
刺痛睁眼 2
吐词不清 3
肢体回缩 4
无反应 1
有音无语 2
四肢屈曲 3
无反应 1
四肢伸直 2
无反应 1
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护理评估
瞳孔的观察:
瞳孔的大小
瞳孔的形状
瞳孔光反应
两侧瞳孔是否相等
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脑膜刺激征检查
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护理评估
3．实验室及其他检查
血常规有无白细胞增高，血糖、尿糖检测是否增高。
腰穿脑脊液压力是否正常、脑脊液颜色是否为血性。
头部CT检查是否存在高密度灶。
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常用护理诊断/问题
急性意识障碍
潜在并发症：脑疝
潜在并发症：上消化道出血
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护理目标
病人意识障碍程度逐渐减轻，或意识清楚
不发生脑疝、上消化道出血，或能及时脑疝的先兆表现和上消化道出血的症状和体征，能采取及时抢救措施
病人及家属能够理解绝对卧床休息的重要性，舒适感增强，生活需要得到满足，不发生长期卧床所致的各种并发症
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护理措施及依据
1．急性意识障碍
(1) 休息与安全：
急性期绝对卧床休息，可抬高床头15～30°，以减轻脑水肿；谵妄、躁动病人加床栏，适当约束；保持情绪稳定和环境安全、安静，严格限制探视，避免各种刺激。
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护理措施及依据（续）
(2) 生活护理：
营养支持 高蛋白、高维生素的清淡饮食；发病3天后意识仍不清楚、不能自口进食者，应予鼻饲流汁。
协助翻身
协助口腔护理、皮肤护理、大小便护理、眼部护理等 保持大便通畅和肢体功能位置
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护理措施及依据（续）
(3)保持呼吸道通畅：侧卧位或仰卧头侧位，取下活动性假牙，及时清除口鼻腔分泌物和吸痰，防止舌根后坠、窒息、误吸或肺部感染。
(4)病情监测：意识、瞳孔、T、P、R、BP、尿量、电解质、大便颜色、呕吐物性状、皮肤及营养状况等。
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护理措施及依据（续）
2．潜在并发症 脑疝
评估有无脑疝的先兆表现： 如剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、BP升高、P减慢、R不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等。
配合抢救： 输液、输氧，快速脱水，监护，保持呼吸道通畅，准备脑室穿刺、气管切开、辅助呼吸等。
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护理措施及依据（续）
3．潜在并发症 上消化道出血
观察有无上消化道出血的表现：呃逆、上腹部饱胀不适、胃痛、呕血、柏油样大便、尿量减少、血压下降等。
心理支持: 解释、安慰，保持安静，保证休息
饮食护理: 防止损伤胃粘膜，禁食等
用药护理
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护理评价
1．病人意识障碍无加重或意识清楚。
2．未发生脑疝、上消化道出血，或脑疝抢救成
功、消化道出血得到控制。
3．病人和家属能适应长期卧床的状态，生活需
要得到满足，未发生压疮、感染、肢体废用
等并发症，病情逐渐好转。
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其他护理诊断/问题
1．生活自理缺陷