文档介绍：中心静脉置管术 (1)
一、中心静脉置管术
中心静脉置管术是监测中心静脉压（CVP）及
建立有效输液给药途径的方法，已广泛应用在
ICU监测中，并成为急诊科医生的基本技能之一。
图1：左锁骨下静脉置管
导丝自导针尾部插孔缓缓送入，使管端达上腔静脉，退出导针。如用导丝，则将导管引入中心静脉后再退出导丝。
抽吸与导管连接的注射器，如回血通畅，说明管端位于静脉内。
锁骨下路
取下注射器将导管与输液器连接，先滴入少量等渗液体。
妥善固定导管，敷贴覆盖穿刺部位。
导管放置后需常规行X线检查，以确定导管的位置。
插管深度：左侧不宜超过15cm，右侧不宜超过12cm，以能进入上腔静脉为宜。
锁骨上路
体位
同锁骨下路。
穿刺点选择：
在胸锁乳突肌的锁骨头的外侧缘， 。以选择右侧穿刺为宜，因在左侧穿刺容易损伤胸导管。
进针方法：
穿刺针与身体正中线呈45°角，与冠状面保持水平或稍向前呈15°角，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，且边进针边回抽，一般进针2~3cm左右即可进入锁骨下静脉，直到有暗红色回血为止。然后导针由原来的方向变为水平，以使导针与静脉的走向一致。
图4：锁骨上穿刺途径
锁骨上路
基本操作：
同锁骨下路。
利弊：
在穿刺过程中针尖前进的方向实际上是远离锁骨下动脉和胸膜腔的方向前进。所以较锁骨下路安全，且不需经过肋间隙，送管时阻力小，用外套管针穿刺时可直接将套管送入静脉，不需要用钢丝导入，到位率较高。也可以经此路径放置Swan-Ganz导管和肺动脉导管，或放置心内膜起搏器。 很少发生导管误入颈内静脉的情况。但由于进针点位于锁骨上窝，导管不易固定。
2）颈内静脉
颈内静脉起源于颅底，颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖，上部位于胸锁乳突肌的前缘内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉的后外侧，下行至胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉，继续下行与对侧的无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房。
一般选用右侧颈内静脉穿刺置管更为方便，因右侧无胸导管，右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉几乎为一直线，且右侧胸膜顶部较左侧低。
图5：颈内静脉的解剖部位
颈内静脉穿刺的进针点和方向，根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，可分为前路、中路、后路三种。
前路
体位：
病人仰卧，取头低足高位（Trendelenburg’s position）床脚抬高约15~25度，面部略转向对侧（45度）。
穿刺点及进针：
操作者以左手示指和中指在中线旁开3cm，于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，，针干与皮肤呈30°~40°角，针尖指向同侧乳头或锁骨的中、内1/3交界处。
此路径进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。
中路
体位：
病人仰卧，取头低足高位（Trendelenburg’s position）床脚抬高约15~25度，面部略转向对侧（45度）。
穿刺点与进针：
锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶点，颈内静脉正好位于此三角形的中心位置，该点距锁骨上缘约3~5cm，进针时针干与皮肤呈20°角，与中线平行直接指向同侧乳头。如果穿刺未成功，将针尖退至皮下，再向外倾斜10°左右，常能成功。
一般选用中路穿刺。因为此点可直接触及颈总动脉，可以避开颈总动脉，误伤动脉的机会较少。另外此处颈内静脉较浅，穿刺成功率高。
图6：右颈内静脉穿刺中路途径
后路
体位：
同前路，穿刺时头部尽量转向对侧。
穿刺点与进针：
在胸锁乳突肌的后外缘中，下1/3的交点或在锁骨上缘3~5cm处作为进针点。在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏外侧，针干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向锁骨上窝方向。
针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管内。
颈内静脉穿刺置管基本操作
同锁骨下静脉穿刺置管。
颈内静脉穿刺很少刺破胸膜，但局部易形成血肿，易看到，适当压迫即可。置管后颈部活动应限制。
置管深度：左侧10cm，右侧12~15cm。
有条件的医院可在超声引导下进行操作，能显著提高穿刺成功率和减少并发症。
3）股静脉
在腹股沟韧带的紧下方，髂前上棘和耻骨联合连线的中点即是股动脉，其内侧为股静脉。
体位：
取平卧位，穿刺侧大腿外展
穿刺点与进针：
以左手示指和中指摸准股动脉的确切位置，在股动脉内侧约2~3mm处进针，针尖指向头侧，针干与皮肤呈45°角。
一般较容易成功，置管方法与锁骨下静脉穿刺相同。
缺点：
由于距下腔