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***品和第一类精神药品购用印鉴卡变更申请表
医疗机构名称
法定代表人
医疗机构地址
申请
变更
事项
变更具体工程
变更前情况
变更后情况
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***品和第一类精神药品购用印鉴卡变更申请表
医疗机构名称
法定代表人
医疗机构地址
申请
变更
事项
变更具体工程
变更前情况
变更后情况
申请变更理由
经办人签字：联系电话：
年月日
医疗机构建议
法人签字：（公章）
年月日
医疗机构执业许可证发证机关建议
（公章）
年月日
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备注：申请变更事项栏只填写准备变更的事项.
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医疗机构根本情况登记表
医疗机构名称
医疗机构登记号
级别
地址
邮政编码
电话号码
床位数
平■均日门诊量
£
姓名
医疗管理部门负责人
姓名
药学部门负责人
姓名
签名
签名
签名
印鉴
印鉴
印鉴
药学部门负责人
身份证号：
手机
于年月毕业丁
现职称
姓名
身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□
手机：
邮箱：
人
签名
印鉴
医疗机构
法人签字：（公章）
年月日
医疗机构信息联系通讯录
工程
姓名
手机
办公室电话
传真
电子邮箱
医疗机构负责人
医疗管理部门负责人
药学部门负责人
24小时值班电话
和传真
24小时值班电话： 24 小时传真：
公共电子邮箱
医疗机构名称（加盖公章）
所属街道（或地区办事处）
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填报人:
联系电话:
填报日期：年月日
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印鉴卡变更说明
一、申办材料
〈〈行政许可申请书>、〈〈***品和第一类精神药品购用印鉴卡变更申请表>和〈〈医疗机构根本情况登记表>；
申请材料真实性的白我保证声明；
授权委托书、委托人及受委托人身份证复印件（医疗机构盖章）；
〈〈医疗机构执业许可证>副本复印件（医疗机构盖章）；
«印鉴卡>原件；
医疗机构信息联系通讯录（医疗机构盖章）；
根据变更内容不同还需提供以下资料：
变更医疗机构地址：需提供***品和