文档介绍：学习--——好资料
一、个人基本情况
.您的性别：□男、□女；年龄：口 18 以下口18—30 D30-40 D40-50 □ 50-60 口60 以上
.最高学历：□无口小学 □初中口高中口技校或职高 □大专口本科及以上
.您的购买频率：次/月，每次花费：元
.您家庭日常做饭主要采用：口电口木柴口液化气灶口沼气口其他
.您对居住环境最不满意的是：口交通不便口环境卫生差 □公共服务设施（教育、医疗等）
使用不便口房屋年久失修口基础设施不配套（供水、排水、用电等）
.您家庭中若有未成年人，其目前就读：□学前口幼儿园口小学口初中口高中口辍学
.目前就学地点：□本村口本乡镇其他村 □本乡镇区口其他镇区
□县城口衡水市区 □其他
：□满意口一般口不满意
若不满意，主要原因是（可多选）：□上学距离太远口路不好走口教育质量不高 □其他
您希望孩子（今后）在哪里上学：口本村口本乡镇区□县城口银川市区□吴忠市区□其他
（乡镇/街道）的设施及福利的评价为（请在表格内打勾）：
水利灌溉
农务服务
道路
公交
小
学
初中
高中
商业设施
文体设施
医疗设施
至与加七
助老
垃圾处理
给水设施
排水设施
满思
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不满思
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最资望改进的（最多5个）
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.您日常工作的出行距离有多远：口＜ -1公里口1-3公里口＞ 3公里
您能接受的最远距离是公里（请填写数字）
.通常以什么交通工具到达工作地点：
□步行口自行车口助动车、摩托、微型车口小汽车口其他
四、村民生活满意度
.您觉得购物是否方便？
口很方便口一般口不方便口很不方便
主要原因是。
.您觉得目前小孩上幼儿园、小学是否方便？
□很方便口方便口一般口不方便口很不方便
如不方便，主要原因是。
.您觉得现在村里的卫生状况如何？
□好 □一般口差 □很差
主要原因是。
.您出行是否方便？
口很方便口一般口不方便口很不方便
主要原因是。
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.您看病就医是否方便？
口很方便口一般口不方便口很不方便
主要原因是
.您宅前的路硬底化了吗？
口已经硬化口没有
.您觉得宅前路硬底化好不好？
口好口不好
.您村的路灯是天天亮吗？
□没有口有
.
.您认为现在的环境如何
□良好口一般口较差
.
.您对村绿化满意吗？
□满意□不满意
.
.您对村健身体休闲场地满意吗？
□满意□不满意口没有
.您对随地倒污水、垃圾的习惯怎么看？
□应当改口无所谓
.您村做到人、畜分离了吗？
口还没分离口已经分离
.
.您是否同意村民居住与牲畜饲养分离，牲畜集中饲养？
□同