安徽申请教师资格人员体检表.docx

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安徽省申请教师资格人员体检表
姓名
年龄
性
别
婚否
民族
照片
籍贯
现住所
联系电话
既往病史
（本人如实填精品资料，欢迎大家下载！
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安徽省申请教师资格人员体检表
姓名
年龄
性
别
婚否
民族
照片
籍贯
现住所
联系电话
既往病史
（本人如实填写）
1、肝炎 2、结核 3、皮肤病 4、性传播性疾病
5、精神病 6、其他
受检者确认签字：
五官
科
裸眼视
力
右
矫正
视力
右
矫正
度数
右
医帅息见：
签名：
左
左
左
辨色力
眼病
听力
左耳 米
右耳 米
鼻
嗅觉
鼻及鼻赛
面部
咽喉
口腔唇
腭
齿
其它
外
身高
cm
体重
k
g
医帅息见：
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淋巴
脊柱
科
四肢
关节
皮肤
颈部
其它
签名：
甘养状况
医帅息见：
血
压
心脏及血管
内
呼吸系统
腹部器官
神经及精神
科
其
它
签名：
化验粘贴处
心电图
签名：
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血常规
签名：
实验
尿常规