文档介绍：急性胃肠炎女
急性胃肠炎女
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入 院 记 录
姓名：黄在洗 出生地：江西安义
性别：男 民族:汉族
出院诊断:急性胃炎
入院情况：因上腹部隐痛6小时
ＰE ：T  36．4℃,P  88次/分，Ｒ  2２次/分, BＰ １00/７0ｍmｈg ，心肺〈—〉，腹平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型蠕动波，上腹压痛，无反跳痛及肌紧张,肝脾未扪及，Mｕrｐhｙ征<—＞，全腹叩诊鼓音，肝区无叩痛,肝浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，移浊<—〉，肠鸣音5次/分。辅查：B超，血Rt正常．         
治疗措施:入院后完善相关检查。１。。给予注射用奥美拉唑护胃治疗；2向患者交待病情.                 
出院情况:病人精神状态及睡眠良好,食欲佳，大小便正常。
 出院诊断:急性胃炎
出院医嘱：.
２．避免辛辣刺激性食物摄入。
。
    
住院医生：谭佐凤
急性胃肠炎女
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首次病程记录
２015-07—07 10：0０
患者,黄在洗，男,８１岁。患者诉６小时前因进食辛辣食物后感上腹持续性隐痛,无咳嗽、咳痰、无恶心、呕吐。逐来我院就诊,门诊拟“急性胃炎”收住入院。发病以来患者精神、饮食、睡眠欠佳，，有吸烟史，有饮酒史。
查体: 体温：36．４℃ 脉搏：８8次/分 呼吸：22次/分 血压：100／7０mmＨg
发育正常，营养中等，自动体位，急性病容,神清合作,全身皮肤、巩膜无黄染、出血点,未扪及皮下结节，未扪及肿大的淋巴结，头颅五官无畸形，双瞳等大等圆,D＝3。0ｍm,光反射灵敏,眼球运动可,鼻无畸形，鼻中隔无偏曲,副鼻窦无压痛，唇无发绀，牙龈无红肿,牙无义齿,咽红，扁桃体不大,颈软,气管居中，甲状腺未扪及肿大,未闻及血管杂音,胸廓对称无畸形，胸壁对称，乳房对称，双侧呼吸动度一致，触觉语颤无，未扪及胸膜摩擦感、皮下捻发感,双肺叩清,双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干湿性罗音，心界不大，心率88次/分,律齐,心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平坦，未见腹壁静脉曲张,未见胃肠型蠕动波, 上腹压痛，无反跳痛及肌卫,肝脾未扪及，Ｍurｐｈy征〈—〉，全腹叩诊鼓音，肝区双肾区无叩痛,肝浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，移浊〈—〉,肠鸣音5次/分,肛门及外生殖器未查，脊柱四肢无畸形,无侧弯、压痛、叩痛，活动自如，神经系统：生理反射存在、病理反射未引出。
急性胃肠炎女
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                       专 科 情 况 
腹平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型蠕动波， 上腹压痛，无反跳痛
及肌紧张，肝脾未扪及,Ｍｕrphy征〈—＞，全腹叩诊鼓音，肝区双肾区无叩痛，肝浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间,移浊〈-〉，肠鸣音5次/分。
辅助检查：血常规示WBC:×1０9/Ｌ HＧ：1５5 g/L