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问卷编号：□□□□□ 10、无收入
A15、您收入的来源有哪些？：【可多选】
1、离退休费 2、基本养老保险金 3、务工收入或自己创收 4、子女赡养 5、政府救助、集体救助 6、企业养老金补贴 7、其它（请注明）
A16、请问您的子女在经济上是否需要您负担？
1、需要 2、不需要
A17、您的子女需要您经济负担的原因是什么？
1、子女下岗 2、身体残障 3、学生 4、其它
A18、您（和老伴）给自己存了一笔养老用的钱吗？
1、存了………………续问A18-1、A18-2题
2、没存………………跳问A19题
A18-1、您总共存了多少钱？元
A18-2、您觉得靠这笔钱今后够养老吗？
1、够 2、不够 3、不好确定
A19、请问您现在购买股票、基金或国货券吗？
1、已购买 2、以前曾经买过，现在没有 3、从未买过
A20、您觉得您现在的身体健康状况是：【单选】
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1、很好 2、好了 3、一般 4、差 5、很差
A21、您觉得您现在的生活自理能力是：【单选】
1、完全自理…………跳问A23题
续问A22题
2、部分自理
3、不能自理
A22、请问您现在的生活主要是谁来照料？【单选】
1、子女或孙子女照料 2、亲戚照料 3、配偶照料
4、政府、社区、集体照料 5、请保姆或钟点工照料 6、其它
A23、您现在患有慢性疾病吗
1、有……继续问A23-1题
2、无……跳问A24题
A23-1、您患有下列哪些疾病？
1、高血压 2、心脏病/心脏病 3、中风 4、糖尿病 5、脑血管病
6、肾病 7、肝病 8、结核病 9、类风湿 10、颈/腰椎病 11、关节炎 12、前列腺病 13、青光眼/白内障 14、癌症/肿瘤 15、疾呆症 16、皮肤病 17、妇科病 18、慢性支气管炎 19、口腔疾病 20、骨质疏松 21、地方病 22、其它消化系统病 23、神经系统病 24、其它呼吸系统病 25、其它
A24、请问您平均每月医疗费支出是多少？【单选】
1、0-50元 2、50-100元
3、100-200元 4、200-300元
5、300-500元 6、500元以上
A25、请问您用什么方式支付这些医疗费？
1、基本医疗保险（公费、合作医疗）支付 2、商业医疗保险支付
3、子女或亲属支付 4、自己支付 5、其它来源支付
A26、您能承担这些医疗费吗？
1、能 2