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护理疑难病例讨论及全院护理会诊申请
一、讨论时间：2021年12月27日16: 00
二、地点：会议中心
三、参加人员：护理部主任、相关科室护长,营养科、心血活动性出血〔考虑小肠出血〕,之后未再解大、,无继续出血倾向,继续观察,暂 ,患者屡次出现烦躁不安,遵医行为差,有脱管、坠床及心脏恶性事件发生的危险,予咪达哇仑镇静治疗后稍安静,时有躁动. 12月22日17:00发生房颤,
持续6个多小时,予可达龙静推后可恢复窦性心律,血流动力学欠稳定,予去甲肾小剂 ,医嘱予软食,肠外营养,神志清,精神差, HR68~75次/分,R22次/分,BP95~123/70~90mmHg,受压皮肤完好,出入量根本平衡.
〔三〕辅助检查：
肌钙蛋白检查:12 月 18 日 0:16hs-,6 50hs-, 20 日 9:00hs- 22 日 7:20hs- 23 日 7:37hs-.
血常规: g/L, 20日血红蛋白111 g/L, 22日96 g/L ,
23 日 91 g/L.
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心脏彩超：12月18日示：左房增大,左室壁运动弥漫性减弱,中度二尖瓣反流,轻度三尖瓣、主动脉瓣反流,左室收缩功能减低；舒张功能减退,轻度肺动脉反流, EF: 30%; 12月21日心脏彩超显示EF: 28%,其它指标与18日根本相同.
生化检验:,,高密度脂蛋白胆固醇 ,.
N 末端脑钠肽前体： 12 月 18 日 , 19 日 ,20 日
,21 日 16161pg/ml,22 日
〔四〕专科护理评分：白理水平评分15分为重度依赖,Braden评分17分,为轻度风险,AutarDVT风险评估13分,为中风险〔患者拒绝气压泵辅助治疗〕,营养风险筛查A 3分,处于营养不良风险状态.
〔五〕目前主要护理问题：
出血：不排除与抗凝抗血小板药物有关
外周组织灌注缺乏：与心肌缺血、心力衰竭有关
潜在并发症：与心肌缺血、心肌细胞坏死有关
〔1〕恶性心律失常
〔2〕心脏破裂
心包填塞
支架内血栓形成
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贫血：与消化道出血有关
潜在感染的危险：与心衰、肺血管压力增高、组织液外渗、留置尿管、深静脉导管有关
肺部感染
导管性相关感染
潜在卧床相关并发症：与长期卧床有关
有皮肤完整性受损的危险
下肢深静脉血栓形成的风险
有便秘的危险,与卧床,肠蠕动减慢有关
拔管的风险：与患者躁动、遵医行为差有关
营养不良的风险：与消化道出血肠道功能受损有关
知识缺乏：与