文档介绍：儿科疾病诊治原则
儿科的病史采集、体格检查和记录在内容、
程序、方法以及分析判断等方面具有自身的特
点,与成人有一定差别。

熟练掌握与此有关的方法和技巧,是开
展儿科临床诊疗工作的基础。
儿科病史采集和体格检查
医学的进展、整体诊疗水平的提高,
对医生运用系统医学知识、临床基本技
能及正确的临床系统思维提出了更高的
要求、熟练而规范地采集病史和进行体
格检查并正规书写病历,对培养临床综
合能力和确立疾病的诊断十分重要。
临床实验室的发展和医疗诊断设
备的更新,为疾病的诊断提供了更多、
更精确的手段,但准确的病史资料采集
和体格检查永远是正确诊断疾病的重要
基础。
病历记录则是最重要的医疗证据。
病史采集和记录
病史采集要准确
要点:认真听,重点问
关键:从家长或监护人提供的信息中
发现对病情诊有用的线索。
态度要和蔼亲切,
语言要通俗易懂,
注重与家长的沟通,
医护人员对孩子的关爱,
取得家长和孩子的信任,
尊重家长和孩子的隐私,
不用暗示得语言;
不用诱导的语气;
病史采集内容
:
姓名
性别
年龄(采用实际年龄):
新生儿记录小时、天数,
婴儿记录月数,1岁以上记录几岁几个月
种族
父母或抚养人的姓名、职业、年龄、文化程度、
家庭住址、联系方式(如电话)
病史叙述者与病儿的关系
病史的可靠程度。

病史提供者的语言概括:
(1) 症状、体征
(2)时间
例如:“间歇腹痛3天”
“持续发热5天”
“发现黄疸两周余”

现病史病历的主要部分
详细描述此次患病的情况,
包括:
围绕主诉,对主要症状描述;
轻重程度;
病情发展;
诊治经过;
起病后全身情况的改变等
①起病的原因或诱因;
②主要症状:
紧扣主诉,仔细询问,
问出症状的特征;

咳嗽:持续性、间断性
剧烈还是轻咳、
单声或连续性、
阵发性咳嗽、
鸡鸣样吼声、
有无痰及其性状,
有无伴随症状等;
③有鉴别意义的阴性症状,
大便稀,无脓血;
呕吐,非喷射性;

④已经做过的检查和结果;
血球分析、肝脏