文档介绍：重庆市工伤职工医疗（康复）住院申报表（表一）
用人单位名称：编号:
姓名
性别
出生年月日
工伤部位
工伤证号
身份证号
联系地址
联系电话
邮编
临床诊断
主要病症体征
主治辅助器具工程和支付限额目录>中矫形器
局部（第36和37项除外）的报协议医疗机构工伤（医保）办审批,协议医疗机构从批准配置后3个工作日内报参保地工伤保险经办机构备案.
<重庆市工伤职工配置辅助器具工程和支付限额目录>的由用人单位或工伤职工及家届填写后参保地工伤保险经办机构审批.
配置机构名称（盖章）：
重庆市工伤职工配置辅助器具制作单（表六）
姓名
性别
出生年月
工作单位
通讯方式
致残日期
部位
等级
经治医院和主治医生
配置辅助器具名称
限额
使用年限
交付使用日期
配置该辅助器具所需部件（详尽罗列）
名称
材料
数量
型号
5
示息图
工伤职工签字
制作技师签字
工伤险配字（2021 ）号
其他需要说明的情况（包含有无白费、白费金额、白费原因等）
协议医疗（康复）机构或辅助器具配置协议
机构建议
备注：1、该表由协议医疗（康复）机构或辅助器具配置协议机构填写
2、协议医疗（康复）机构或辅助器具配置协议机构建议栏填写内容为了是否使用清单上的辅助器具确认建议.
重庆市工伤职工康复治疗申请表（表七）
单位名称：编号:
姓名
性另U
年龄
一寸免冠照片
身份证号
是否参保
是否足额缴费
工伤认定书
编号
参保时间
工种
生活护理依
赖程度
受伤时间
伤残部位或
职业病名称
伤残等级
联系电话
邮编
联系地址
工伤协议医
疗机构建议
医疗机构（盖章）
年月
0
用人单
位息见
单位（盖章）
年月
0
参保地工伤
保险经办机
构建议
经办机构（盖章）
年月
0
市工伤保险
经办机构
经办机构（盖章）
建议
年月
0
备注：1、此表由申请人申请工伤康复治疗时填写.
2、协议医疗机构建议应注明进行康复治疗的理由.
3、参保地工伤保险经办机构填写建议时应明确是否参保和是否足额缴费的情况
4、此表一式三份,协议康复机构、市、区工伤保险经办机构各保存一份.
重庆市工伤职工旧伤复发治疗申请表（表八）
单位名称（盖章）编号:
姓名
性另U
年龄
民族
工种
工伤
时间
伤残部位
伤残
等级
工伤证号
身份证号
工伤类别及
联系人
编号
地址电话
病史、治疗经过及目前的主要病情
主治医师：
科室主任
医疗机构建议
经办人：
（盖章）
年月日
工伤保险
经办机构
建议
经办人：
（盖章）
年月日
备注：1、此表由申请人申请旧伤复发治疗时填写.
2、病史及治疗经过一栏填写首次诊断的时间,经治医疗机构名称,治疗经过,医疗终结的时间等内容.
重庆市工伤保险协议医疗机构医疗效劳管理情况（）季报表（表九）
单位名称
工程
工伤就诊人
数
人均住院天数
工伤医疗费发生额
工伤保险基金支付额
小
计
住院
门
诊
住院医疗费用
门诊医疗费用
小计
住院医疗费
用
门诊医疗费
用
人均住院医疗费
小
计
其中
人均门诊医疗费用
小计
其中
发生
总额
人均住院医疗费
发生
总额
人均门诊医疗费用
药品费
检查费
治疗费
床位费
材料费
其它
药品费
检查费
治疗费
材料费
其它
本季数
累计数
单位负责人：制表人:
填表说
明： 1、该表由协议医疗机构每季度末上报工伤保险经办机构.
2、累计数为了年初至本季度末的总数
精品文档
重庆市工伤保险医疗费用常核结算表（表十）
送