文档介绍：娱乐场所行政指导申请表
申请日期:年月日编号：
拟筹建
场所名称
筹建地址
经营范围（□歌舞□游艺）娱乐场所
□法律法规
□现场指导
□是□否需要书面答复
咨询事项
注：申请现场指导的应当提交申请人身份证明材料。娱乐场所行政指导申请表
申请日期:年月日编号：
拟筹建
场所名称
筹建地址
经营范围（□歌舞□游艺）娱乐场所
□法律法规
□现场指导
□是□否需要书面答复
咨询事项
注：申请现场指导的应当提交申请人身份证明材料。
根据《娱乐场所管理条例》及《娱乐场所管理办法》相关规定，本人
申请人意
（单位）拟设立（□歌舞□游艺）娱乐场所，现申请行政指导。
见
申请人：年月日
联系电话联系地址
歌舞娱乐场所申请登记表（正面）
申请事项
设立延续补证
□
送达方式
自取挂号信
快递到付
□
□
□
□
□
申请类型
内资□
港澳合资合作独资□
台湾合资合作□
台湾独资□
外商独资□
中外合资合作□
基
申请人
住
所
本
注册资本
（万元）
经济类型
情
使用面积
（㎡）
包间数量
况
核定人数
从业人数
场所电话/传真
法
姓
名
电
话
移动电话
定
身份证件类型
证件号码
代
户籍所在地址
主
姓
名
电
话
移动电话
要
身份证件类型
证件号码
负
户籍所在地址
资
投资方名称或姓名
国家或地区
出资额（万元）
出资比例
本
构
成
联系人
移动电话
电话/传真

本人(单位)申请设立歌舞娱乐场所，
遵守《娱乐场所管理条例》、《娱乐场所
管理办法》等相关规定，本人（单位）
确保所提供的申报材料全部真实有效，
并且对材料实质内容的真实性负责。
申请人（签章）：年月日
申请人提交的申请材料列表（背面）
提交情况
序号项目（提交的
打“√”）
1登记表
2营业执照副本
3场所合法使用证明
4投资人、法定代表人、主要负责人的身份证明
投资人、拟任法定代表人和主要负责人无《条例》
5
第四条、第五条、第五十二条规定情况的书面声明
6场所内部结构平面图
《公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合
7
格证》
8环境保护行政部门出具的批准文件
申请设立中外合资合作的娱乐场所，还应当提交商
9
务主管部门的批准文件
游艺娱乐场所