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特殊使用级抗菌药物审批表.docx

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特殊使用级抗菌药物审批表.docx

上传人:suijiazhuang1 2022/4/24 文件大小:9 KB

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文档介绍

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特殊使用级抗菌药物审批表
患者姓名
性别
年龄
病系号
报销途径
新农合〔〕
医保〔
:)
白费〔〕
主要诊断
药品名称
药品规格
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特殊使用级抗菌药物审批表
患者姓名
性别
年龄
病系号
报销途径
新农合〔〕
医保〔
:)
白费〔〕
主要诊断
药品名称
药品规格
数量X单价
病情摘要
及选药依

申请用药
病原学检查情况:
理由
敏感药物:
申请医师
相关专家
会诊意见
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