特殊使用级抗菌药物审批表.docx

文档介绍：精品资料，欢迎大家下载！
以上资料仅供参考，如有侵权，留言删除！
特殊使用级抗菌药物审批表
患者姓名
性别
年龄
病系号
报销途径
新农合〔〕
医保〔
:)
白费〔〕
主要诊断
药品名称
药品规格
精品资料，欢迎大家下载！
以上资料仅供参考，如有侵权，留言删除！
特殊使用级抗菌药物审批表
患者姓名
性别
年龄
病系号
报销途径
新农合〔〕
医保〔
:)
白费〔〕
主要诊断
药品名称
药品规格
数量X单价
病情摘要
及选药依
据
申请用药
病原学检查情况：
理由
敏感药物：
申请医师
相关专家
会诊意见
精品资料，欢迎大家下载！
以上资料仅供参考，如有侵权，留言删除！
医务科意
见