文档介绍：22 / 22
有机房电梯安装自检报告
建筑名称　　　　　　　　　　　电梯编号　　　　　　　　　　
工程地点　　　　　　工
良好
声级计
良好
光度计
良好
弹簧秤
良好
温湿度计
良好
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钢直尺
良好
卷尺
良好
　　塞尺
良好
磁力线锤
良好
备注
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电梯施工质量证明书
使用单位：　　　　　　　　　　使用登记编号: 　　　　
制造单位:　　　　　　　　　　　　　制造日期:　　　　年　月　　　日
施工单位:　　　　　　　　　　施工单位许可证号:　　　　　　　　　
施工类别： □安装 □改造　□重大维修施工合同编号: 　　　　　　
设备名称：　□曳引式客梯　□无机房客梯　□观光电梯　　□病床电梯
□曳引式货梯 □无机房货梯 □汽车电梯
规格型号：　　　　　产品编号:　　　　　　　　　　
安装地点:　　　　　　　　　使用单位内部编号：　　　
额定载重量:　　　　　　ｋg 　　　　　层站门: 　　层　站　　门
额定速度:　　　　　　 m/s 　　　　控制方式：　　　　　　
竣工日期: 年　　月　　日
该电梯施工质量符合电梯安全技术规范　ＴＳG　T70０1-20０９《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定和电梯设计文件的要求。
检验（签章）:
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审核(签章):
施工单位（盖章）
　　　　　　　　　年月　日
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A

(复印件盖章）
(１)电梯制造许可证，其范围能够覆盖所提供电梯的相关参数
Ａ
（2)电梯整机形式试验合格证或报告书，其内容能覆盖所提供的电梯相应参数
A
（3)产品合格证(制造许可证编号、出厂编号、电梯技术参数、
门锁、限速器、安全钳、缓冲器、轿厢上行超速保护、驱动主机、控制柜等安全保护装置的型号和编号)，并有制造单位检验合格章及出厂日期
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A
（4）安全保护装置和主要部件的型式试验合格证，如下：
①　门锁装置型式试验合格证
②　限速器型式试验合格证
③　安全钳型式试验合格证
④ 缓冲器型式试验合格证
⑤ 含有电子元件的安全电路(如果有)型式试验合格证
⑥ 轿厢上行超速保护装置型式试验合格证
⑦ 驱动主机型式试验合格证
⑧ 控制柜型式试验合格证等
⑨ 限速器调试证书
⑩ 渐进式安全钳的调试证书
A
(5)电梯机房及井道布置图
(6）电气原理图
A
(７）安装使用维护说明书(安装、使用、日常维护保养、紧急救援)
Ａ

(复印件盖章)
电梯安装许可证(可覆盖所施工相应参数）安装告知书
电梯施工方案（已审批)
Ａ
(３）施工现场作业人员持有特种设备作业上岗证
A
(4)电梯安装过程记录表和自检报告（包括承重梁、导轨支架等隐蔽工程的见证材料)
A
(5)设计变更证明文件
A
(6）安装质量证明文件
Ａ
(7）安装竣工质量证明文件应盖安装单位公章或检验合格章
A
、改造、重大维修单位
(１)电梯改造、重大维修许可证及告知书
A
(2)电梯施工方案（已审批)
Ａ
(3)更换的安全装置和主要部件的形式试验合格证
Ａ
(４)施工现场作业人员持有特种设备作业上岗证；
A
（5)电梯安装过程记录表和自检报告(包括承重梁、导轨支架等隐蔽工