文档介绍：侵袭性肺真菌感染治疗时机与药物选择
山东大学齐鲁医院
曲仪庆
国内外侵袭性真菌病诊治指南
2006年《中华内科杂志》编辑委员会的“侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)”
2007年《中华内科杂志》编辑委员会的“血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则(修订版)”
2007年中华医学会重症医学分会的“重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南”
2007年中华医学会呼吸病学分会感染学组及《中华结核和呼吸杂志》编辑委员会的“肺真菌病诊断和治疗专家共识”
2008年欧洲癌症研究和治疗组织/侵袭性真菌感染协作组和美国国立变态反应和感染病研究院真菌病研究组(EORTC/MSG)的“侵袭性真菌病修订定义”
2008年美国感染性疾病学会(IDSA)的“曲霉病诊断指南”
2009年IDSA的“念珠菌病诊断指南”
侵袭性肺部真菌感染(IPFI)
IPFI是不包括真菌寄生和过敏所致的支气管肺部真菌感染,分为原发性和继发性2种类型。引起IPFI常见的真菌主要是念珠菌属、曲霉属、隐球菌属、接合菌(主要指毛霉)和肺孢子菌等
IPFI的诊断由宿主因素、临床特征、微生物学检查和组织病理学四部分组成
临床诊断IPFI时要充分结合宿主因素,除外其他病原体所致的肺部感染或非感染性疾病
诊断IPFl分确诊、临床诊断及拟诊3个级别
侵袭性肺部真菌感染诊断—宿主因素
宿主
因素
1. 外周血中性粒细胞减少,中性粒细胞计数<×109/L,且持续>10d
⑥持续应用类固醇激素 3 周以上
⑦有慢性基础疾病,或外伤、手术后长期住ICU,长期使用机械通气,体内留置导管,全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素等
⑤存在移植物抗宿主病
2. T <36℃或> 38℃和以下之一:
① 60d内有过持续性中性粒细胞减少,>10d
② 30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗
③有侵袭性真菌感染病史
④患有艾滋病
临床
特征
侵袭性肺部真菌感染诊断—临床特征
主要特征
1. 侵袭性肺曲霉的影象像学特征:
早期结节实变影
数天后出现晕轮征
10-15天肺实变区液化
出现空洞,或新月征
次要特征
2. 肺孢子菌的影像学特征:
毛玻璃样间质病变
低氧血症(细胞免疫抑制患者)
1. 肺部感染的症状和体征
2. 出现新的肺部浸润影
3. 持续发热96小时,经积极抗菌治疗无效
侵袭性肺部真菌感染诊断—微生物学
1. 合格痰液经直接镜检发现菌丝,真菌培养2次阳性(包括曲霉属、镰刀霉属、接合菌)
3. 合格痰或支气管肺泡灌洗液新生隐球菌培养阳性
4. 血液标本曲霉半乳甘露聚糖抗原(GM)连续2次阳性(Elisa)
5. 血液标本真菌细胞壁成分1,3-β-D葡聚糖(G试验)连续2次阳性
6. 血液、胸液标本标本隐球菌抗原阳性
微生物学
2. 支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝,真菌培养阳性
确诊侵袭性肺部真菌感染
宿主
因素
临床
特征
+
组织侵入
证据
+
真菌学
+
至少符合1项宿主因素,1项主要或2项次要临床特征和下列1项组织病理学或微生物学依据
1. 霉菌:肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出菌丝或球形体,并发现伴有相应的肺组织损害。肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性。
2. 酵母菌:肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出酵母菌和(或)假菌丝。肺组织标本、胸液或血液酵母菌培养阳性,或经镜检发现隐球菌。
3. 肺组织标本、痰液或支气管肺泡灌洗液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。
宿主
因素
临床诊断侵袭性肺部真菌感染
临床
特征
+
真菌学
+
至少符合1项宿主因素,1项主要或2项次要临床特征
和1项微生物学检查依据
拟诊侵袭性肺部真菌感染
宿主因素
临床特征
+
至少符合1项宿主因素,1项主要或2项次要临床特征
侵袭性肺部真菌感染的诊断要点
级别宿主因素临床特征微生物学组织病理学
确诊+ + + +
临床诊断+ + + -
拟诊+ + - -
注:原发感染者可无宿主因素;确诊者微生物学检查是指肺组织、胸液血液
真菌培养阳性(除肺孢子菌外)