文档介绍：浅析商业保险公司参与社会医疗保险管理模式自 1994 年国务院开始在“两江”进行医疗保险改革, 我国社会医疗保险制度已经取得了实质性成果: 保障范围不断扩大、管理服务不断加强、保障与激励制度得到完善, 整体实现了全民医疗。我国的基本医疗保险制度包括城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度。截至 2013 年末,全国有 27,443 万人参加城镇职工基本医疗保险,较 2012 年末增加 958 万人;29 629 万人参加城镇居民基本医疗保险,较 2012 年末增加 2,47 4 万人;5,018 万农民工参加医疗保险,较 2012 年末增加 22 万人。 200 9 年我国首次在官方文件中提出鼓励商业保险公司参与社会医疗保险管理《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确指出, 在基金安全得到保障、服务监管有效的基础上, 倡导政府以医疗保障服务购买等方式, 积极探索将各类医疗保障管理服务委托给具有资质的商业保险机构经办。一、我国社会医疗保险管理的现状“官设、官管、官办、官督”是我国大部分地区现行的社会医疗保险的管理模式, 即由中央政府统一制定各个医保制度, 由分属的不同部门负责运作、管理和监督。政府在这种模式下, 既肩负制定医疗保险体系运行规则的职责, 对社会医疗保险制度改革起决定和推动作用, 确定卫生产品和医疗服务的赔偿水平, 对医疗保险体系的整体运行进行监管; 同时又是医疗保险运行的主体,直接负责筹集医保基金和监督基金运行、对医疗费用进行赔付和控制, 而临既是监管者又是执行者的冲突。二、商业保险公司参与社会医疗保险管理典型模式概述目前我国商业保险公司参与社会医疗保险形成的有代表性的地区模式有湛江模式、江阴模式、洛阳模式、厦门模式等。(一) 湛江模式。 2007 年广东省湛江市对城乡居民医保进行一体化改革, 中国人民健康保险公司参与医疗保险体系建设, 其主要负责公务员大额医疗保险、城镇职工大额医疗保险、城乡居民大额补充医疗保险, 为基本医疗保险提供补充医疗保险和健康管理服务, 建立起以基本医疗保险为主、大额补充医疗为辅的全民医疗保障体系。湛江模式实施后,政府的财政支出和参保群众的缴费标准并未发生改变, 原城乡居民基本医疗保险个人缴费部分的 85% 仍用于基本医疗保险支出, 其余巧% 向人保健康购买大额医疗补助; 由于引入商业保险公司专业化管理,之前 万元的保障限额依据不同的缴费档次,分别提高到 万元和 万元。此外人保健康无偿为城镇职工和城乡居民基本医疗保险提供管理服务, 为参保群众提供多样化的健康管理服务, 如建立专业化医疗档案、开展医疗保健知识讲座等。湛江模式构建了社保部门、人保健康、医保定点医院的合作模式, 加强了风险防范, 提高了资金分拨的效率。通过签订合作协议, 人保健康与定点医院明确了各自权利、义务、职责, 同时规定了相应的处罚制度; 组建医疗巡查队对参保患者从入院到出院进行全程监控, 有效降低道德风险。按照先预付后审核的结算方式, 人保健康和社保部门对定点医院进行拨付, 每月将实际应付款总额的 80% 提前支付给医保定点医院, 保留 10% 的资金年终结算, 赔付案件审查完毕后, 依据审核结果对剩余 10% 的应付额多退少补。(二) 江阴模式。江阴模式是创新性地以大病住院医