文档介绍：江华县人民医院【内四科】江华县人民医院【内四科】节约护士书写时间提高基础护理质量 1关系到医疗纠纷侵权诉讼的成败 2直接反映医护人员的医疗质量、服务水平 3医疗费用药品报销的凭证基本要求:客观、真实、准确、及时、完整、规范基本要求:客观、真实、准确、及时、完整、规范?一、体温单?二、医嘱单记录要求?三、护理记录单要求内容结构内容结构体温单?体温单用于记录住院患者的生命体征及其他重要情况,如出入院、分娩、转出、转入、死亡时间、体重、出入量、腹水情况等。在患者住院期间体温单排列在病历首页,以便查看。?体温单记录内容:包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、大便次数、体重、身高、出入量页码等。一、书写内容一、书写内容二、书写要求二、书写要求?按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写要求如下。(一)楣栏?楣栏项目包括:包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)。(二) —般项目栏?—般项目栏包括:日期、住院天数、手术后天数等。?1、日期:住院日期首页第 1日及跨年度第 1日需填写年- 月-日(如: 2010-10-26 )。每页体温单的第 1日及跨月的第 1日城填写月-日(如 10-26 ),其余只填写日期。?2、住院天数:自入院当日开始计数,连续填写至出院日,用阿拉伯数字“1,2 ……”填写。?3、手术后天数:自手术次日开始计数,连续书写 7天, 若在 7天内进行第 2次手术,则将第 1次手术天数作为分母,第 2次手术天数作为分子填写。(三)生命体征绘制栏?1、 40 ℃~ 42 ℃之间的记录: 应当用红色笔在 40 ℃-42 ℃之间纵向填写患者入院、转院、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外, 其余均按 24 小时制,精确到分钟。转入时间由转入科室填写,死亡时间应当以“死亡于 x时x分”的方式表述。