学生健康状况信息登记表.pdf

文档介绍：厦门市学校师生员工健康状况信息登记表
2020 年 4 月 19 日
姓名： 厦门市学校师生员工健康状况信息登记表
2020 年 4 月 19 日
姓名： 性别： 男 女 年龄：
学校名称：翔安实验学校 年级：九年级 班级/院系：六班
国籍：中国 身份证号/护照号：
在厦居住（暂住）地址：
户籍地址：
电 监护人/紧急联系人电话
话
寒假期间是否离厦： 是 否 目的地：
寒假期间是否离厦： 是 否 目的地：
（若选“否”跳转至体温） □居住/途经湖北省武汉市（日期：
或赴湖北省武汉市旅游（日期： ）
□
居
或赴湖北省（除武汉市）旅游（日期： ）
□
返程日期： 年 月 日 居
或赴境外（含港澳台）旅游（日期： ）
交通方式：
飞机（班次）
火车（车次）
汽车（发车时间）
自驾其它
同行人姓名及联系方式：
体温： ℃
本人抵达厦门前 14 天：