学生健康状况信息登记表.docx

文档介绍：----
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XX市学校师生员工XX状况信息登记表
2021年4月19日
XX：
性别：
男
女
年龄：
学校名称：翔安实验学校
年级：九年级
班级 / 院系----
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XX市学校师生员工XX状况信息登记表
2021年4月19日
XX：
性别：
男
女
年龄：
学校名称：翔安实验学校
年级：九年级
班级 / 院系：六班
国籍：中国
XX号 / 护照号：
在厦居住〔暂住〕地址：
户籍地址：
电
监护人 / 紧急联系人
寒假期间是否离厦
：
是
否
目的地：
寒假期间是否离厦
：
是
否
目的地：
〔假设选 “否 〞跳转至 体温 〕
□居住 / 途经XX省XX市〔日期：
或赴XX省XX市旅游〔日期：
〕
□
居
或赴XX省〔除XX市〕旅游〔日期：
〕
□
返程日期 ：
年
月
日
居
或赴境外〔含港澳台〕旅游〔日期：
〕
交通方式：
飞机〔班次〕
火车〔车次〕
汽车〔发车时间〕
自驾
其它
同行人XX及联系方式：
体温：
℃
本人抵达XX