文档介绍：
医院管理精品-（2022修改）
最新医院管理精品-〔2022修改〕本文关键词：温州市，病历，
其次章门〔急〕诊病历书写要求及内容

第十二条门〔急〕诊病历内容包括门诊病历首页〔门诊手册封面〕、病历记录、化验单〔检验报告〕、医学影像检查资料等。
第十三条
门〔急〕诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、诞生年月、
民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等工程。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等工程。
—1—
第十四条
门〔急〕诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和协助检查结果、诊断及治疗看法和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和协助检查结果、诊断、治疗处理看法和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当详细到分钟。
第十五条
门〔急〕诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时刚好完成。
第十六条
急诊留观记录是急诊患者因病情须要留院视察期间的记录。重点记录视察期间病情改变和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。实施中医的治疗的，因记录中医四诊、辩证施治状况等。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门〔急〕诊抢救记录书写内容及要求遵照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

第三章住院病历书写要求及内容
第十七条
住院病历内容包括住院病案首页、〔各项填写完整、不得填错、诊断书写标准、主次清楚〕住院志、体温单、医嘱单、化验单〔检验报告〕、医学影像检查资料、特别检查〔治疗〕同意书、手术同意书、病危〔重〕通知书〔一级和特级护理〕麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录〔或死亡记录〕、病程记录〔含抢救记录〕、疑难病例探讨记录、会诊看法、上级医师查房记录、死亡病例探讨记录等。
第十八条
住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、协助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或屡次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或屡次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。入院缺乏24h出院的，可写24h内入出院记录〔代入院记录、出院记录〕，但首次病程录仍需书写。入院缺乏24h死亡的，可写24h内入院死亡记录〔代入院记录、死亡记录〕，但首次病程、抢救记录、死亡探讨记录仍需书写；

第十九条
入院记录的要求及内容：
〔一〕患者一般状况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、诞生地、职业、入院日期、记录日期、发病节气、病史陈述者。身份证号码。
〔二〕主诉
1、
主诉是指促使患者就诊的主要病症〔或体征〕及持续时间。
2、
记录应简明扼要、标准正确、重点突出〔字数不超过20个〕，原那么上不能用诊断或检查结果代替。
3、
应反映疾病特征，并能导致第一诊