临床试验合同结算表.doc

文档介绍：临床试验合同结算表
临床试验项目名称
项目编号（立项号）
申办者
CRO（□有□无）
专业科室
主要研究者
试验已经完成
□是 □否
结算类型
¨阶段性结算 ¨末次结算
经费拨入明细表（临床试验合同结算表
临床试验项目名称
项目编号（立项号）
申办者
CRO（□有□无）
专业科室
主要研究者
试验已经完成
□是 □否
结算类型
¨阶段性结算 ¨末次结算
经费拨入明细表（元）
打款时间
打款金额
总额：
实收：
税费：
打款时间
打款金额
总额：
实收：
税费：
打款时间
尾款金额
总额：
实收：
税费：
合计（元）
实收：
税费：
已提取的研究经费
费用项目
提取时间
提取金额
合计（元）
根据合同约定计算
研究者观察费明细（每次访视： 元）
例数
金额（元）
筛选期
V1
V2
……
额外访视
合 计（元）
费用汇总情况
费用项目
金额（元）
医院管理费（研究者费*15%）
机构管理费（研究者费*10%）
研究者费
机构质控费
检验检查费
受试者补偿费
……
资料管理费
合 计
特殊说明：¨需要支付临床试验尾款 元（总额-含税费）。
¨需要中心退费 元（总额-含税费）。
申办方/CRO授权代表签字：
（盖章）
日期：
主要研究者签名：
日期：
临床试验研究中心主任签名：
日期：
备注：检验检查费、受试者补偿提取结算完成后填写本表格。