文档介绍：医疗机构校验申请书
申请单位：（章）
法定代表人：（章）
（重要负责人）
登记号 □□□□□算公式：全年门诊医疗费用总数（元）
上一年全年门诊诊断人次总数
门诊医疗费用涉及：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收人。
．表平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）
上一年全年出院总人数
住院医疗费用涉及：床位费、药费、手术费、检查费等费用。
．表出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）
出院者平均住院日
医疗机构简况
表
医疗机构名称：
开业日期
登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资合伙 ⑸其她（）
从属 ⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属关系 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县（旗）属 ⑹街道办事处属 ⑺乡（镇）属 ⑻村属 ⑼其她（）
主管单位名称：
经营性质 ⑴政府办非营利性 ⑵非政府办非营利性 ⑶营利性（）
服务对象 ⑴社会 ⑵内部 ⑶境外人员 ⑷社会＋境外（）
医疗机构地址：
电话：
传真：
邮政编码：
法
定
代
表
人
姓名: 性别：□男 □女
主
要
负
责
人
姓名性别：□男 □女
出生年月：专业：
出生年月：专业：
职务：职称：
职务：职称：
最高学历：
最高学历：
占地面积
建筑面积
建筑面积中
业务用房面积㎡
资金总计万元
固定资金万元
流动资金万元
注册资金万元
服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其她
床位数：张，实际开放数张
牙科诊椅数：张
备注：
医疗机构诊断科目申报表
表请在（）中划“√”
代码诊断科目备注代码诊断科目备注
（√ ）. 避免保健科（）. 儿科
（）新生儿专业
（）. 全科医疗科（）小儿传染病专业
（）小儿消化专业
（）. 内科（）小儿呼吸专业
（）呼吸内科专业（）小儿心脏病专业
（）消化内科专业（）小儿肾病专业
（）神经内科专业（）小儿血液病专业
（）心血管内科专业（）小儿神经病学专业
（）血液内科专业（）小儿内分泌专业
（）肾病学专业（）小儿遗传病专业
（）内分泌专业（）小儿免疫专业
（）免疫学专业（）其她
（）变态反映学专业
（）老年病专业（）. 小儿外科
（）其她（）小儿一般外科专业
（）小儿骨科专业
（）. 外科