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《食品经营许可证》核发申请书
　　《食品经营许可证》核发申请书本文简介：
附件1NO：《食品经营许可证》核发申请书经营者名称：〔盖章或签字〕申请日期：

□餐饮效劳经营者
□大型餐馆□中型餐馆□小型餐馆
□中心厨房□集体用餐配送单位
□小餐饮
□饮品店
□糕点店
□餐饮效劳连锁企业总部
□餐饮管理企业
□单位食堂
□学校食堂
□托幼机构食堂
□职工食堂
□养老机构食堂
□工地食堂
□其他食堂
备注：是否含网络经营：□是，□否；
如开展网络经营，是否同时具有实体门店：□是，□否；
网络经营类型：□自建网站：
〔网址〕
□第三方网站：

〔网名〕
经营工程
□预包装食品销售
□含预包装冷藏冷冻食品
□不含预包装冷藏冷冻食品
□散装食品销售
□含冷藏冷冻食品
□不含冷藏冷冻食品
□含散装熟食
□不含散装熟食
□含散装酒□不含散装酒
□特别食品销售
□保健食品□特别医学用途配方食品
□婴幼儿配方乳粉
□其他婴幼儿配方食品
□热食类食品制售
□冷食类食品制售
□含烧卤熟肉
□不含烧卤熟肉
□生食类食品制售
□糕点类食品制售

□含裱花类糕点
□不含裱花类糕点
□自制饮品制售
□含自酿酒
□不含自酿酒
□食品经营管理
申请副本数〔份〕
有效期〔年〕
联系人
电话
保
证
申
明
申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件相同。如有不实之处，本人〔单位〕愿负相应的法律责任，并担当由此产生的一切后果。
申请人签字〔盖章〕：指定代表或托付代理人签字：
年
月
日

年
月
日
食品平安管理人员登记表
姓名
证件类型
证件号
职务
联系电话
食品平安管理员证书号
食品经营单位食品平安管理人员应当履行以下承诺〔声明〕，并签字加盖单位公章。
食品平安管理人员承诺〔声明〕：
本人向许可机关慎重声明：过去五年内，本人担当干脆负责的主管人员和食品平安管理人员所在的食品经营单位，不存在被撤消食品生产经营〔卫生、生产、流通或者餐饮效劳〕许可证的情形。
谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字〔盖章〕确认。
签字〔盖章〕：
年　

　月　
　日
中心厨房配送门店名单备案表
〔仅用于中心厨房填写〕
序号
食品经营许可证编号
经营者名称
经营场所地址
负责人
联系方式
备注注：本表不够填写可另附有关材料。
食品经营管理单位下属门店名单备案表
〔仅用于食品经营管理单位填写〕
序号
食品经营许可证编号
经营者名称
经营场所地址
负责人
联系方式
备注注：本表不够填写可另附有关材料。凉茶中药材原料清单备案表

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