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《食品经营许可证》核发申请书
经营者名称:
(盖章或签字)
社会信用代码参照营业执照等主体资格证明填写,无社会信用代码的填写营业执照号。
本申请书所称法定代表人(负责人)包括:①企业法人的法定代表人;②个人独资企业的投资人;③分支机构的负责人;④合伙企业的执行事务合伙人(委派代表);⑤个体工商户业主;⑥农民专业合作社的法定代表人。
4.
填写经营场所时要具体表述所在位置,明确到门牌号、房间号、档口号。
申请人应选择主体业态和经营项目,并在□中打"。申请人原则上只能申报一种主体业态,对多种经营项目的,主体业态按其主要经营项目归类。
对于设有职工食堂的食品销售经营者或餐饮服务经营者,可以同时勾选两
种业态。
食品安全管理人员是指企业部专职或兼职的食品安全负责人。
申请人根据拟经营的主体业态和经营项目提交相应的申请材料,具体请参阅《食品经营许可》办事指南。
提交的申请材料如是复印件的,应当在复印件上注明与原件一致,并由申请人或者指定代表(委托代理人)签字(盖章)。
网络食品销售商是指无实体门店的网络食品销售经营者。
、中、小型餐馆的加工经营场所使用面积分别为1000川以上、200〜
1000〃(含1000m2).50〜200〃(含200m2)°小餐饮经营场所使用面积在50m?以下,农村地区可适当调整至100m?以下(含100m2),具体由各地级以上市食品监管部门确定。
、自制饮品制售、糕点类食品制售项
目时,系统分别自动默认为半成品形式的冷食类食品制售、不含冷冻饮品的自制饮品制售、不含裱花类糕点及其他冷加工糕点的糕点类食品制售。
食品经营许可证》核发申请表
社会信用代码
或营业执照号
□与申请人主体资格证明上标注的住所(经营场所)地址相
同
经营场所
□与申请人主体资格证明上标注的住所(经营场所)地址不
经营场所
同,地址如下:
使用面积
(怦)
□不设仓库□地址冋上□另设仓库,地址如下(位置不够,可另附页):
仓库地址
□商场超市
□便利店
□食杂店
□食品贸易商
□食品自动售货销售商
□食品销售经营者
□网络食品销售商
□药店兼营
□餐饮服务经营者
□食品销售连锁企业总部
□大型餐馆
□中央厨房
□小餐饮
□专卖店
□中型餐馆
□小型餐馆
□集体用餐配送单位
□饮品店
□糕点店
□餐饮服务连锁企业总部
主体业态
□预包装食品销售
□含预包装冷藏冷冻食品
□不含预包装冷藏冷冻食品
□散装食品销售
□含冷藏冷冻食品
□含散装熟食
□含散装酒
□不含冷藏冷冻食品
□不含散装熟食
□不含散装酒
□特殊食品销售
□保健食品
□婴幼儿配方乳粉
□特殊医学用途配方食品
□其他婴幼儿配方食品
□热食类食品制售
经营项目
□冷食类食品制售
□含烧卤熟肉
□不含烧卤熟肉
□生食类食品制售
□糕点类食品制售
□含裱花类糕点
□不含裱花类糕点
□自制饮品制售
□含自酿酒
□不含自酿酒
□食品经营管理
申请副本数(份)
有效期(年)
联系人
保证申明
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食品安全管理人员登记表
姓名
证件类型
证件号
职务
联系
食品安全管理员证书号
食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺(声明),并签字加盖单位公章。
食品安全管理人员承诺(声明):
本人向许可机关重声明:过去五年,本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位,不存在被吊销食品生产经营(卫生、生产、流通或者餐饮服务)许可证的情形。
谨此承诺,本表所填容不含虚假成份,现亲笔签字(盖章)确认。
签字(盖章):年月日
注:本表不够填写可另附有关材料。
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中央厨房配送门店备案表
仅用于中央厨房填写)
注:本表不够填写可另附有关材料。
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食品经营管理单位下属门店备案表
(仅用于食品经营管理单位填写)
注:本表不够填写可另附有关材料。
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凉茶中药材原料清单备案表
(仅用于自制凉茶饰品店填写)
序号
产品名称
中药材原料配方