文档介绍：肾内科大病历书写
肾内科大病历书写
肾内科大病历书写
入院病历
姓名×××年纪35岁
性别女职业：工人
婚否已民族汉
地址×××籍贯江苏省海门县
入院日期病史采取日期
病史陈
正常。如右表。锁骨中线距前正中线
9cm。听诊：心率78/min,律齐，P2=A2，各瓣音区心
音正常，未闻及杂音。无心包摩擦音。
腹部视诊：腹壁平展、对称，无静脉曲张、胃肠蠕
动波，脐部下凹。触诊：腹部柔软，无压痛及反跳痛，未触及包块，异样搏劝。肝、脾、肾
及胆囊均未触及。莫菲氏征阴性。
叩诊：肝浊音上界于右锁骨中线第
5肋间，肝脾区均无叩
击痛。无过分反响及移动性浊音。
听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，
无血管杂音。***及肛门未见异样。
脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无
压痛及叩击痛。两下肢浮肿显著，无畸形、静脉曲张及杵状指、趾；肌张力及肌力正常，无
肌萎缩；关节无红肿、畸形及运动障碍。
神经系四肢运动及感觉优秀。膝腱反射、跟腱反
射、肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射均正常，两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格
征阴性。
查验
血惯例：血红蛋白100g/L，红细胞计数
531012/L，白细胞计数
63109./L,，中性60%，淋巴
35%，嗜酸4%，单核
6%，尿惯例：
蛋白+++，尿糖阴性，
镜观无特
殊。血尿素氮
(20mg/dl)
，(1mg/dl)
。血浆蛋白：总蛋白55g/L,
，白蛋白28g/L,
球蛋白27g./L,ALT28U
。HbsAg和HBeAg阳性（ELISA），(500mg/dl)。
小结患者女性，35岁，因面部及两下肢浮肿
2个月前入院。起病隐藏，渐渐加重，伴腰膝
酸软，体重增加，纳呆，恶心及重度蛋白尿。无血尿及尿路感染刺激征。发病前一月内无发
热、咽痛或关节痛史。过去无明确肝炎史，门诊查
HBsAg及HBeAg阳性，肝功能正常。无贫
血及高血压史。入院体检；血压

，体重43kg，肾病面容，无贫血貌。心肺正
常，腹部平软，肝脾不肿大，两下肢凹陷性浮肿
+++。查验Hb100g/L,尿惯例：蛋白+++，余
阴性。,，血浆总蛋白55g/L,
，白蛋白28g/L，球蛋白27g/L，
ALT28U,HBsAg及HBeAg+，。
初步诊断1．肾病综合征1．肾病综合征系膜增殖性肾小球肾炎
2．乙型肝炎病毒携带状
态2．乙型肝炎病毒携带状态
诊断议论及诊断计划
（一）诊断议论
本例拥有如下特点：
1．中年女性，面部及下肢浮肿
2月；病前一月内无上呼吸道感染史，无关节痛及肝炎史；
2．收缩期血压稍增高，面部及
双下肢凹陷性水肿，心肺正常，肝脾不大；
3．轻度贫血，血浆白蛋白显然减少，尿素氮及
肌酐不增加，总胆固醇显著增多。
4．HBsAg及HBeAg均阳性，但ALT正常。根据浮肿伴