文档介绍：民航事故检查报告
民航事故检查报告
民航事故检查报告
检查报告
失事时间： 1995 年 8 月 21 日 12 时 50 分左右（报告采用 UTC 时间，即世界
标准时检查报告
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主要凭据：
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检查组用证人检查的方法，检查了副驾驶员马特和亚特兰大管制中心。马特用无
线电通知亚特兰大管制中心： “我们还在掉高，急需一个机场，给我们准备好车
辆和应急的所有。”
5．飞机燃油的易燃性较高，以致飞机在迫降当时无一人死亡，但不幸的是接
后而来的大火造成机上 29 人中的 8 人死于烧伤。
主要凭据：
检查了大西洋东南航空公司使用燃油的情况，并认识到研究人员进行的易燃性弱
的燃油的实验。

依照检查，本次事故的是由于螺旋桨被伤害产生裂缝而在维修过程中没有发现就
被放行而造成的。造成该举事故的大体有以下几个原因：
14RF-9 的螺旋桨从前由于金属疲倦断在翱翔途中，
但螺旋桨制造商却故意掩盖其产品问题。
，维修人员没有发现问题，而是依照他受过的培训，用专
用工具砂打内表面，但是这样做却阻挡了超声波检出金属疲倦裂纹，使得螺旋桨
在存在裂纹的情况下飞上了天。
哈密尔顿公司没有高精度的检测仪器也没有对维修人员进行足够的培训，这就以致了维修人员没有发现裂纹并且做出了错误的反应。
，产生巨大不平衡扭矩，引擎与
紧贴机身的舱内底座断离，舱外底座扭曲折弯，但没有脱开，整个推进器被抬起，
位移到机翼前缘，改变了气流方向，减小了机翼举力。使得飞机急速降落，在到
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达机场从前就与地面相撞。
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，以致飞机在撞地此后不久引起了火灾，使得在撞击过程中
并未出现伤亡的部分人员在火灾中丧生。
，这使得飞机上
的人员在飞机撞地此后没有及时获取挽救，而有部分人员在随后的火灾中丧生。
四、安全建议：
、组织环境的角度
事故的发生经常是以组织的弊端为萌芽的，因此我们应该从组织方面的原因着手，防范人的不安全行为和物的不安全状态。
1）对维修技术的人员重新培训审察。维修人员须懂得每一个工作程序的原理，并因此作出正确的判断，对于一般的维修工作人员在做每一个维修工作时，应该告诉看守的工程师，工程师赞成签字后才能进行维修。
2）空管单位要加强空管人员的交流，提高空管人员的警惕性，对于由空管人员造成的事故和事故征候进行相应的处分措施。
、人员角度