文档介绍：中医住院病历及中医门诊病历书写规范格式及
中医住院病历及中医门诊病历书写规范格式及
中医住院病历及中医门诊病历书写规范格式及
入院记录
姓名:出生地:
性别:常住地点:
年纪:单位:
民族:入院时间:年代日时
婚况:病史采集并明确记述其部位,大小及形态;毛发.
淋巴结:全身或局部浅表淋巴结(耳前,耳后,乳突区,枕骨下,颌下,颏下,颈后三角,颈前三角,锁骨上窝,腋窝,滑车上,腹股沟部及腘窝)数目,大小,质地,移动度,表面是否圆滑,有无红肿,压痛和波动,是否有瘢痕,溃疡和瘘管等.
头颅五官:头发(颜色,色泽,疏密度,有无脱发,脱发的种类),头颅大小,形态,压痛,肿块.
眼:眉毛,睫毛,眼睑(水肿,运动,下垂,闭合不全,睑内翻),眼球
(凸出,凹陷,运动,震颤,斜视),结膜(充血,水肿,苍白,出血,滤泡),巩
膜,黄疸,角膜(浑浊,瘢痕,反射),瞳孔(大小,形态,对称,对光及调节反响),眼球(外型和运动).
耳:耳郭,中耳,听力,分泌物,乳突压痛.
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鼻:外形,鼻翼扇动,畸形,阻塞,鼻窦压痛,分泌物,出血.
口腔:口唇(颜色,疱疹,皲裂,溃疡),气味,牙,牙龈,舌体,舌质,
舌苔,口腔黏膜,扁桃体(大小,充血,分泌物,假膜),咽(色泽,分泌物,反射),喉(发音).
颈部:对称,强直,颈静脉怒张,颈动脉异样搏动,气管地点,甲状腺(大小,是否对称,硬度,有无压痛,是否圆滑,有无结节,震颤和血管杂音).胸部:胸廓(对称,畸形,局部隆起,弹性,压痛),呼吸(频率,节律,
深度),胸壁(静脉,皮下气肿,压痛,肋空隙回缩或膨隆),乳房(大小,对称,外表,乳头状态,有无溢液,肿块的部位,大小,外形,硬度,压痛及活动等).
肺部:望:呼吸种类,呼吸频率,深度及节律,运动(两侧对照),肋空隙增宽或变窄.
触:语颤,胸膜摩擦感,皮下捻发感.
叩:叩诊音(清音,浊音,实音,鼓音,过清音,空瓮音,破壶音,浊鼓音),肺上界,肺下界移动度.
听:呼吸音(性质,强弱,异样呼吸音),病理性肺泡呼吸音,病理
性支气管呼吸音,病理性支气管肺泡呼吸音,干啰音(鼾音,哨笛音),湿啰音,听觉语音,胸膜摩擦音,语音传导.
心脏:望:心前区隆起,心尖搏动或心脏搏动地点,范围及强度,负性心尖搏动.
触:心尖搏动的性质及地点,范围,节律,频率及强度,震颤(部位,
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期间,如舒张期,收缩期),心包摩擦感.
叩:心脏左右浊音界,并注明锁骨中线至正中线的距离.
右(cm)肋间左(cm)
2-3Ⅱ2-3
2-3Ⅲ-
3-4Ⅳ5-6
7-9
MCL=8-10(cm)（锁骨中线居正中线）
听:心率(快,缓),心律(不齐,绝对不齐,早搏),心音(强度,第三心音,第四心音,心音分裂,额外心音,开瓣音),心包摩擦音,人工瓣替换术后异样音等,杂音(舒张期,收缩期),杂音应记录出现的时期,最响部位,性质,传导方向,强度和杂音与呼吸体位的关系等.
血管:望:手背浅静脉充盈情况,肝-颈静脉反流征,:脉象,桡动脉的频率,节律(规则,不规则,脉搏短促),有无奇脉,左右桡动脉搏动的比较,动脉壁的性质,紧张度,:枪击音与杜氏双重杂音,.
腹部:望:外形(腹平,膨隆,凹陷,瘢痕),呼吸运动,腹壁静脉(怒张,曲张),腹壁皮肤(皮疹,腹纹),脐的状态,疝,蠕动波,上腹部搏动.
触:腹壁紧张度,喜按,拒按,压痛,反跳痛,液波震颤,腹部肿块(部位,大小,表面形态,边缘,硬度,压痛,移动度).
肝脏:大小(测定右锁骨中线上肋前缘至肝下缘的距离或前正中线上剑突至肝下缘的距离),质地(质软,质韧,质硬),表面形态及边
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缘,压痛,搏动,肝区摩擦感.
胆囊:大小,形态,压痛,墨菲征(Murphysign),库瓦西耶征
(Courvoisiersign).
脾脏:大小(以左肋缘下多少厘米(cm)表示,巨脾能够绘图表示),质地,表面形态,有无压痛及摩擦感.
肾脏:大小,形状,质地,表面状态,敏感性和移动度.
输尿管:压痛点(季肋点,上输尿管,中输尿管,肋脊点,肋腰
点);膀胱,胰脏触诊;麦氏点压痛;腹部包块(部位,大小,形态,质地,压痛,搏动,移动度及与周边器官的关系).
叩:肝浊音界(上,下界),肝区叩