文档介绍：中西医病历书写范文中医病历书写范文
中医〔中西医结合〕病历书写范文
住院病历
姓名：.性别：男年龄：5岁民族：.出生地：.
婚况：未婚职业：.单位：.邮政编码：..
常住地址：...
入院时间：xx年4月13日10时病史采集时间
深反射：二、三头肌反射,槎骨膜反射,膝腱反射及跟腱反射
正常.
病理反射：Hoffmann〔——〕,Babinski〔——〕,Gordon
〔一〕,Chaddock〔一〕,Kernig〔一〕.
实验室检查：血分析：,GRAN%%.
胸片示：双肺支气管感染.
辨病辨证依据：
四诊合参,本病当属祖国医学之“咳嗽〞范畴,证属“风热型〞.缘患儿年幼,肺气虚弱,为风热之邪所袭,邪闭肺络,肺气失于宣肃,媵理开合失度,可致发热,,,肺气受损那么脾气亦虚,故见纳呆,胃失和降那么呕吐,,苔白,脉浮数均为外感风热之征.
西医诊断依据：
.病史：反复发热、咳嗽5天.
.病症、体征：发热,咳嗽,有痰,呕吐胃内容物一次,耳痛,纳呆,睡眠差,(+++),双扁桃体11°,双下肺可闻及少量干湿性罗音.
3、辅助检查：血分析：,GRAN%%,胸片示：双肺支气管感染.
入院诊断
中医诊断：咳嗽
风热型
西医诊断：急性支气管炎
实****医师：
住院医师：
中医(中西医结合)病历书写范文
住院病历
姓名：.性别：男年龄：5岁民族：.出生地:
婚况：未婚职业：.单位：.邮政编码：..
常住地址：...
入院时间：xx年4月13H10时病史采集时间：xx年4月13日10时
病史陈述者：患儿母亲可靠程度：根本可靠发病节气：清明后
主诉：反复发热、咳嗽5天
现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热,咳嗽,有痰,鼻塞,呕吐胃内容物一次,曾屡次到我院门诊求治,予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗,,为求进一步系统治疗,：患儿精神疲倦,发热,咳嗽,有痰,无气促,呕吐胃内容物一次,耳痛,无耳鸣,纳呆,睡眠差,大便烂,日三次,小便调.
既往史：既往健康,否认水痘,麻疹,结核,肝炎病史.
个人史：母孕期健康,足月顺产,第一胎,出生时体重、、缺氧史,无病理性黄疸,混合喂养,按时添加辅食,生长发育正常,智力正常,按时预防接种.
过敏史：自诉清开灵过敏史,否认其他食物及药物过敏史.
月经婚育史：
家族史：.
体格检查
T37℃P92次/分R20次/分bp
整体状况：
望神：神志清楚,精神疲倦,表情正常.
望色：正常面容,色泽偏白.
望形：发育正常,营养一般,体型偏瘦.
望态：体位正常,姿势自然,步态正常.
声音：语言清楚,语言强弱适中,咳嗽,无呃逆、暧气、哮鸣、呻吟等异常声音.
气味：无特殊气味.
舌象：舌红,苔白.
脉象：脉浮数.
皮肤、粘膜及淋巴结：
皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,皮肤稍热,无汗,无斑疹、疮疡、疤痕、肿物,无腌穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等,无皮肤划痕征.
淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结,外表光滑,无压痛,活动度好,无粘连.
头面部:
头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛,头发疏密、色泽、分布均正常,无用、癣、疤痕.
眼：眉毛、嚏毛、眼睑、眼球正常,眼结膜稍微充血,巩膜无黄染,角膜清楚,双瞳孔等大等圆,,对光反响灵敏.
耳：耳廓正常无畸形,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力正常.
鼻：无畸形、鼻中隔居中,无穿孔,无鼻甲肥大或阻塞,无鼻腔异常分泌物,副鼻窦无压痛,嗅觉正常.
口腔：口唇红,无疱疹、破裂、溃疡,牙齿正常,齿龈无出血或肿胀,口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡,咽充血〔+++〕,双侧扁桃体H0肿大,腭垂居中.
颈部：
形：对称,无异常肿块.
态：无反抗强直、压痛,活动无受限.
气管：位置居中.
甲状腺：无肿大或结节.
颈脉：无异常搏动及杂音,颈静脉无怒张,无肝颈回流征.
胸部：
胸廓：外观对称,无畸形,肋间隙正常,无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛,无水肿、皮下气肿、肿块,静脉无怒张及回流异常.
乳房：大小正常,无红肿压痛.
肺：呼吸正常,双侧呼吸活动度正常,语颤正常,双肺叩诊清音,肺肝浊音界、肺下界、,双肺未闻及干湿性啰音,、哮鸣音.
心：心尖搏动位于第4、,无负性心尖搏动及心前区弥散性搏