精品文档广东省医师多点执业申请表（新增执业地点）.doc

文档介绍：广东省医师多点执业申请表(新增执业地点)
(适用离退休、辞职、退职人员)
医师姓名
性别
民族
照片
医学学历
所学系、专业
身份证号码
出生年月
医师资格证书编码
2年内医师定期考核结果
专业技术职务任职资格
发证机关
发证日期
第一执业地点
医师执业证书编码
医师执业证书
发证机关
医师执业证书
发证日期
执业类别
执业范围
拟增加的执业地点
拟执业范围
拟增加执业地点的执业时段
年月日至年月日
其他需说明的情况

医师本人手写签名
填表申请日期: 年月日
以上内容由申请医师本人亲笔如实填写
拟增加的执业地点医疗机构意见:
(公章)
负责人: 年月日

拟增加的执业地点注册卫生行政部门审核意见:
(公章)
负责人: 年月日

注:1、执业地点是指《中华人民共和的医疗机构第一名称。
2、本表存新增执业地点注册卫生行政部门。