文档介绍：护理高危风险评估
临床上有哪些风险评估?
护理风险评估的必要性
与护理行为的伴随性：犹如一把双刃剑
难以预测性：指护理风险的发生带有很大的偶然性、突然性和个体差异性。难以预测不等于不能预测。
难以防范性：难以防范不等于护理高危风险评估
临床上有哪些风险评估?
护理风险评估的必要性
与护理行为的伴随性：犹如一把双刃剑
难以预测性：指护理风险的发生带有很大的偶然性、突然性和个体差异性。难以预测不等于不能预测。
难以防范性：难以防范不等于不能防范。制定相应的防范和应对风险发生时的预案
后果的严重性：病情加重、或者造成新的损害、甚至生命危险。
跌倒风险评估
机体的衰老、神经系统退行性改变，控制能力下降
绝经后雌激素水平下降，导致骨质疏松
甲减可致反应迟钝，肌肉无力
走廊无扶手等
对住院患者跌倒认识不够健康教育不到位
无跌倒和评估警示
护理人员不足
夜间巡视不够
缺乏家庭成员陪护
据统计
★ 以内科老年住院患者居多★上厕所成为跌倒最常见原因★发生跌倒最多的时段：午夜12点到清晨8 点大夜班班次
心理因素
部分患者要强，特别是脾气倔强的患者，由于对自身活动能力估计过高，对跌倒的危险性认识不足；
部分患者由于不愿意麻烦家属、护士和护工，对有的事情勉强为之，超过自己的活动能力范围而导致跌倒。
药物因素
治疗使用各种镇静***、利尿降压药、降糖药、扩张血管药和放化疗药等。
可影响患者的平衡功能、减慢反应能力或降低免疫力，有些药物可导致低血糖、低血压，增加了患者跌倒的危险因素。
跌倒史
有跌倒史已被证明是跌倒的高风险因素
有过1 次或多次跌倒史将会大大增加跌倒概率。
有调查表明，跌倒患者其跌倒的方式与场所也惊人地相似，多次跌倒患者重复了其跌倒的方式，并会在同样的场所再次跌倒。
后果
1、病人身体伤害
2、引发医疗纠纷
入
入院患者
风险评估
无跌倒风险
有跌倒风险
报告医生
告知家属并签字
采取重点防护措施
上报院内高危护理系统
一般防护措施
预防跌倒措施
不要让患者单独外出。
尽量在床上或床旁解大小便或家属陪同入厕。
无论在卧床或下床活动时，应随时有陪伴在身旁。
避免穿大小不合适的鞋（或拖鞋），应用合适的助行器等辅助用物，以协助活动。
注意服药后情形，若感头晕、软弱无力时，确保在床上休息，并及时告知医护人员。
预防跌倒措施
若意识不清楚或乱动时，为维护安全，需予以使用约束带。
家属要24小时随身陪护，特殊情况经护理人员同意后方可离开。
不要独自沐浴。
偏瘫患者应由健侧边的床缘上下床。
改变体位应遵守“三部曲”：即平躺30秒，坐起30秒，站立30秒，再行走。避免突然改变体位，尤其是夜间。
跌倒预案
跌倒预案
跌倒预案
脱管风险评估
临床常见导管
一类导管
临床常见导管
二类导管
临床常见导管
三类导管
脱管风险评估单
评估导管风险分值及导管分级
二类导管
一类导管
一类导管
风险评分＞2分
1、标识
2、重点防范、加强巡视
3、对患者进行宣教
4、按要求记录评估内容
1、导管风险评估、监控表
2、重点防范、加强巡视
3、对患者进行宣教
4、记录评估内容
发生滑脱者，按导管滑脱管理流程
发生导管滑脱
一类导管
三类导管
二类导管
1、检查、处理患者
2、必要时通知医生，并配合医生进行处理和记录
通知医生，并配合医生进行处理和记录
通知护士长
科室内部处理
通过信息系统上报护理部
进行要因分析
进行要因分析
提出预防、整改措施
责任认定，护理部备案
导管脱落常见原因
导管固定不妥，连接处连接不紧密，固定带不合适或固定太松。
病人不理解，无法忍受不适。
病人意识不清、躁动、无约束措施。
翻身、移动病人时，活动幅度大，管道受牵拉。
病人在活动时不小心拔除或护士在做操作时不慎将管道拉出。
导管滑脱防范措施
气管插管病人若清醒，应说明拔管的危险性，严加看护，经常检查导管位置、深度、固定方法是否合适
移动病人时小心扶持呼吸机连接管道，防止气管插管受牵拉脱出
对欲讲话而无法表达的病人，可选用文字、图片、手势等方式沟通示意。
导管滑脱防范措施
胸腔引流管置于病人上臂下，避免被手抓到
搬运病人时用2把止血钳夹住引流管，水封瓶放于双膝间。
一旦胸管不慎脱出，立即用手捏闭皮肤，消毒处理后用凡士林纱布封闭伤口，并汇报医生做进一步处理。
导管滑脱防范措施
为深静脉置管的病人更换贴膜时，