文档介绍：抗凝药物的认识
静脉血栓栓塞症[VTE]包括深静脉血栓形成[DVT]、肺栓塞[PE],是继急性冠脉综合征和脑卒中之后位列第三位的心血管疾病.
在医院所有死亡病例中,VTE约占一0%,欧盟六国,每年症状性VTE发生总数一00万,死亡病形成
Ⅺ
血浆凝血活素前质
参与内源性凝血酶原激活物的形成,主要是激活因子Ⅸ
缺乏时患血友病丙
Ⅻ
接触因子
血液与粗糙表面接触后被激活,从而在钙离子及血小板第三因子作用下与某些血浆凝血因子[Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅴ]作用形成内源性凝血酶原激活物
缺乏时凝血时间延长
ⅩⅢ
纤维蛋白稳定因子
促进纤维蛋白原的聚合,参与纤维蛋白凝块的形成
各种凝血因子的生理作用及病理表现
小结一
一、凝血因子是参与血液凝固过程的各种生化物质的总称.
二、凝血因子分为主要凝血因子与凝血辅因子两大类.
三、主要凝血因子包括参与内源途径的凝血因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅷ,外源途径的Ⅶ、Ⅲ[组织因子 TF]、Ⅸ因子,共同途径的Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ、Ⅰ、ⅩⅢ因子,以及参与所有途经的Ⅳ因子即Ca二+.
四、辅助凝血因子包括Fitzgerald因子、Fletcher因子[激肽释放酶原],以及von-Willebrand 因子[血管性假血友病因子].
小结二
一、大多数凝血因子是蛋白酶,同时也是酶的作用底物.
二、启动因素激活某一个凝血因子后,凝血因子便按顺序依次激活[蛋白酶水解],形成“瀑布”效应反应链.
三、内源性凝血途径由血管受损内膜下胶原纤维或玻璃其他带负电荷的异物表面激活Ⅻ因子启动；外源性凝血途径由损伤组织释放的因子Ⅲ启动；共同凝血途径从Ⅹa因子起始.
新的凝血机制观点
一、内源性途径与外源性途径之间存在着功能的交叉,外源性的因子Ⅶa和Ⅲ形成的复合物可直接激活Ⅸ因子,从而代替了Ⅺ和Ⅻa因子的功能.
二、细胞的血液凝固模型研究表明：因子Ⅸa/Ⅷa激活Ⅹ因子的能力是TF/ Ⅶa的五0 倍,因此,在TF介导的Ⅱa因子形成过程中,Ⅸ因子可能处于中枢地位.
三、Ⅻ因子的裂解产物和Ⅸa因子也能激活外源性的因子Ⅶ.
四、凝血酶除促进纤维蛋白形成外,还通过激活血小板蛋白酶激活受体信号转导通路,激活血小板,促使血小板α颗粒释放Ⅴ因子,还提供血小板因子三反应表面,中和肝素,Ⅱa 还可激活Ⅴ、Ⅷ放大因子,激活Ⅺa因子,催化Ⅱ因子加速自身 Ⅱa因子形成等,因此,在新的凝血机制观点中,PLT 与Ⅱa因子的作用地位得到加强.
五、Ⅻa 因子不参与生理、病理性血栓形成,但参与接触性[异物]血栓形成.
抗凝药物的发展简史
Alban. Eur J Clin Invest 二00五
有效、安全、方便
一九三0s
一九四0s
一九八0s
一九九0s
二000s
普通肝素: 多个作用靶点,注射
VKAs: 多个作用靶点,口服
LMWHs: 多个作用靶点,皮下注射
直接凝血酶抑制剂: 单个靶点,口服和注射
间接Xa因子抑制剂: 双靶点,注射
直接Xa因子抑制剂 单个靶点,口服
现在
DTIs, direct thrombin inhibitors
肝素抗凝机制
外源性凝血途径
XIa
IXa
Xa
IIa
纤维蛋白原
纤维蛋白
XIIa
VIIa
Douglas 一九八六;八九;四二0-四二六
肝素
组织因子
抗凝血酶III
内源性凝血途径
普通肝素是一九一六年由美国约翰霍普金斯大学医学院生理系大学生McLean J发现的,一九三七年由加拿大Best C H 与Murray G首次应用于临床.
肝素
一、肝素平均相对分子质量一五000 ,对Ⅹa因子与IIa因子的作用强度比为一∶一.
二、普通肝素可与抗凝血酶Ⅲ[AT-Ⅲ]分子中的赖氨酸残基结合而改变其构型,变构后的 AT-Ⅲ可与凝血因子Ⅱａ、Ⅸａ、Ⅹa、Ⅺａ、Ⅻａ结合成复合物使其失去活性而起到抗凝作用,因此普通肝素对凝血的三个阶段都有抑制作用.
三、口服普通肝素在消化道内不能吸收, PLT 作用较强,能被血小板因子四[PF四 ]中和,需根据体重调整剂量.
四、普通肝素的主要不良反应是出血,肝素诱导的血小板减少症,还有骨质疏松、嗜酸性粒细胞增多.
*
普通肝素并非临床的最佳选择
ATIII + Xa + IIa
[一:一 ratio]
普通肝素
一九三0s
ATIII + Xa
静脉间接
Xa抑制剂
二00二
IIa
口服直接
凝血酶抑制剂
二00四
ATIII + Xa + IIa [Xa > IIa]
低分子量肝素
一九八0s
II, VII, IX, X [Protein C