PICC置管知情同意书.doc

文档介绍：PICC 置管知情同意书 告知人（护士）信息：
科室

姓名

职称
被告知人信息：
床号

姓名

性别

年龄

签名

与患者关系
患者因治疗需行经外周导入中心静脉
PICC 置管知情同意书 告知人（护士）信息：
科室

姓名

职称
被告知人信息：
床号

姓名

性别

年龄

签名

与患者关系
患者因治疗需行经外周导入中心静脉置管术（PICC），该操作可能出 现以下并发症，对此，告知人明确告知被告知人：
1，
2，
3，

拟施操作名称：经外周导入中心静脉置管术（PICC）。 操作目的：建立静脉通道，完成相关治疗。
实施过程中及实施后可能出现的危险，并发症和意外情况：
（1） 穿刺失败、送管困难、导管无法达到要求部位； （2） 穿刺后出现心慌、不适等;
（3） 穿刺后出现出血、血肿或血栓；
（4） 穿刺点感染，穿刺后出现静脉炎；
（5） 导管端丽、堵管或移位；
（6） 其他难以预料的意外情况。
4，

因不可预测因素导致穿刺失败，只收取导管材料费，免一切操
作费。被告知人对上述内容完全知晓并表示理解，且做如下表态 （以√表示）。
□同意实施该操作，并愿意承担相应风险。
□不同意实施该操作，并承担相应风险。
告知人签名：

被告知人签名： 患者不能签名原因
年

月

日
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